楊世明，何津云，王怡心，張開明，譚艷菊，張 維，易 玫

（云南省紅河州建水縣人民醫(yī)院 兒科，云南 建水 654399）

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的喘息性疾病，其主要表現(xiàn)為呼吸道阻塞。潮氣呼吸肺功能因其操作簡單，無需特殊配合，特別適用于嬰幼兒肺功能的測定。觀察毛細(xì)支氣管炎患兒的潮氣呼吸肺功能動態(tài)變化，研究其重要呼吸參數(shù)的變化及特點，對于臨床積極治療患兒毛細(xì)支氣管炎有著重要意義。

資料與方法 一、一般資料 選取2016年7月-2018年6月200例毛細(xì)支氣管炎患兒納入本研究，作為觀察組。選取來我院進(jìn)行健康體檢的200名嬰幼兒作為對照組。對照組近1月內(nèi)無呼吸道感染史，無影響肺功能的先天性疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)》毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；患兒均有咳嗽、喘息，呼吸促，雙肺聞及呼氣性喘鳴音，胸片示肺氣腫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作期評分為重癥者，同時除外其他疾病引起的氣促、咳嗽、喘鳴，如支氣管異物、先天性喉喘鳴、先天性肺發(fā)育不良等患兒。

患兒入院后，均進(jìn)行詳細(xì)相關(guān)檢查、化驗，對癥支持治療?；A(chǔ)治療：患兒入院時（即急性期）都采取綜合治療，包括抗感染、吸氧、霧化吸入控制喘憋、止咳化痰等，治療后處于緩解期。

二、方法 首先使患兒處于睡眠狀態(tài)、自然睡眠狀態(tài)或給予鎮(zhèn)靜藥物（10%水合氯醛0.3～0.5mL/kg灌腸或者口服，該藥對肺牽張反射及呼吸功能無影響，取仰臥位，選取合適的面罩，緊罩在其口鼻上，確保無漏氣，每例患兒每次至少記錄20次潮氣呼吸，連續(xù)測試5次。對毛細(xì)支氣管炎患兒治療前（急性期）、治療后（緩解期）、隨訪3月時、6月時以及健康對照組各做1次潮氣呼吸肺功能檢測。

三、觀察指標(biāo) 觀察記錄患兒入院時、出院時、隨訪3月、6月時、健康對照組達(dá)峰時間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPTEF/VE），每千克體質(zhì)量潮氣量（Vt/kg）、呼吸頻率（RR） 以及潮氣呼吸流速－容量曲線（TBFV環(huán)）等指標(biāo)，比較其肺功能各參數(shù)指標(biāo)間差異。

測定原理：在平靜呼吸下，氣體流速儀感受呼吸過程中壓力流速變化，計算機將輸入信號進(jìn)行梳理，以流速為縱軸，容量為橫軸，得出TFV環(huán)的圖像，并由計算機得出相關(guān)的數(shù)據(jù)。

儀器為嬰幼兒肺功能儀。測定條件：在進(jìn)食后1～2h進(jìn)行，首先清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，無明顯腹脹，患兒處于自然或用10%水合氯醛0.3～0.5mL/kg口服后安靜睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，該藥對呼吸功能無影響。操作的時候，小兒取仰臥位，將面罩用適量的力度罩在口鼻上以免漏氣。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS17.0數(shù)據(jù)軟件來分析各組數(shù)據(jù)，所有計量的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，并運用（±s）標(biāo)準(zhǔn)差來表示，運用方差來分析多個組別的比較數(shù)據(jù)，并以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 一、患兒治療前后潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較，見表1，患兒出院時的達(dá)峰時間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比 （VPTEF/VE） 與入院時的達(dá)峰時間比 （TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPTEF/VE） 相比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而患兒隨訪3月、6月時的達(dá)峰時間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPTEF/VE） 與入院時的達(dá)峰時間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比 （VPTEF/VE） 相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

二、患兒毛細(xì)支氣管炎觀察組與對照組肺功能測定值比較，見表2，毛細(xì)支氣管炎觀察組與對照組進(jìn)行比較，毛細(xì)支氣管炎觀察組與對照組相比，達(dá)峰時間比 （TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPTEF/VE），每千克體質(zhì)量潮氣量（Vt/kg） 均呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，呼吸頻率（RR）呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，觀察組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

三、各期TBFV變化 急性期TBFV環(huán)比較窄小，呼氣相升支較為陡峭、呼氣高峰提前、峰值逐漸升高，呼氣相降支出現(xiàn)凹陷。在出院后TBF環(huán)逐漸增寬，呼氣相升支比急性期相對平緩，呼氣高峰也稍微往后移動、峰值逐漸下降，呼氣相降支凹陷逐漸減輕。在隨訪3月和6月時，TBFV環(huán)增寬的更加明顯，呼氣相升支坡度明顯變緩，呼氣的高峰后移，峰值較之前下降，呼氣相降支已無明顯的凹陷。

討 論 毛細(xì)支氣管炎是兒科呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，和哮喘的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系。毛細(xì)支氣管炎的病原主要為呼吸道合胞病毒，可占80%或更多；其它依次為腺病毒，副流感病毒，鼻病毒，流感病毒等，少數(shù)病例可由肺炎支原體引起，感染病毒后，細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫，粘液分泌增多，加上壞死的粘膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞管腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張。炎癥?？衫奂胺闻?，肺泡壁和肺間質(zhì)，故可以認(rèn)為它是肺炎的一種特殊類型。毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率在逐年增高，嚴(yán)重影響了兒童的身體健康。Martinez提出了在嬰幼兒期預(yù)測哮喘的指標(biāo)[2]，在無肺功能檢查的基層醫(yī)院，對兒科臨床喘息性疾病的診治曾起到非常好的指導(dǎo)作用。

布地奈德能夠控制炎性因子及炎性介質(zhì)的合成與釋放，有利于修復(fù)氣道上皮、呼吸道黏膜，降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎及平喘作用[3]。有研究表明[4]，對急性毛細(xì)支氣管炎患者，可改善首次治療后24h時的臨床評分,縮短住院時間0.43d。孟魯司特已獲準(zhǔn)用于6月以上兒童的白三烯調(diào)節(jié)劑，白三烯受體拮抗劑已被多用于輕度哮喘的初始控制治療，也推薦為小年齡病毒誘發(fā)喘息的治療。孟魯司特鈉具有一定的支氣管擴張作用及抗氣道炎癥作用，是一種新一代的非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥，它能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并能有效預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，產(chǎn)生輕度的支氣管擴張和抗炎作用。還可以有效抑制炎癥介質(zhì)釋放，從而減輕氣道阻塞癥狀[5]。孟魯司特還可以改善喘息，增加無癥狀的天數(shù)，減少發(fā)作的次數(shù)，延長至再次病情加重的時間[6]。有學(xué)者Schmidt BJ[7]等研究了潮氣呼吸檢測呼氣一氧化氮水平的效果，發(fā)現(xiàn)該方法可行，應(yīng)用價值較高。Lin E[8]等研究了毛細(xì)支氣管炎和一些疾病的相關(guān)性，為臨床診治提供了參考。

本文研究結(jié)果顯示：毛細(xì)支氣管炎組在治療前與對照組進(jìn)行比較，VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE水平對比，均呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，呼吸頻率（RR）呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明急性期小氣道存在阻塞情況；在治療出院時、出院后3月、出院后6月時分別給予潮氣呼吸肺功能動態(tài)監(jiān)測，VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE與入院時指標(biāo)比較均有所提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示患兒喘息發(fā)作初期使用吸入糖皮質(zhì)激素，并同時口服孟魯司特片后，可在短時間內(nèi)明顯改善小氣道阻塞狀態(tài)，有效地緩解喘息和癥狀，減輕肺部體征，縮短住院天數(shù)；治療后，3組潮氣功能指標(biāo)對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示3種嬰幼兒喘息性疾病經(jīng)過糖皮質(zhì)激素霧化吸入、口服白三烯拮抗劑治療，肺功能指標(biāo)分析均提示病情明顯改善，均收到同樣效果。與此同時，急性期TBFV環(huán)比較窄小，呼氣相升支較為陡峭、呼氣高峰提前、峰值逐漸升高，呼氣相降支出現(xiàn)凹陷。在出院后TBF環(huán)逐漸增寬，呼氣相升支比急性期相對平緩，呼氣高峰也稍微往后移動、峰值逐漸下降，呼氣相降支凹陷逐漸減輕。在隨訪3月和6月時，TBFV環(huán)增寬的更加明顯，呼氣相升支坡度明顯變緩，呼氣的高峰后移，峰值較之前下降，呼氣相降支已無明顯的凹陷。達(dá)峰時間比、達(dá)峰容積比是反應(yīng)氣道阻塞的主要指標(biāo)，比值越低，說明阻塞越重；當(dāng)氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降時，呼氣時間延長；流速－容量環(huán)（TFV環(huán)）是反應(yīng)氣道阻塞的有效方法，正常時TFV環(huán)近似橢圓形，阻塞性通氣障礙時，TFV環(huán)呈矮胖形。采取布地奈德孟魯斯特聯(lián)合治療嬰幼兒喘息性疾病，通過潮氣呼吸功能檢查，達(dá)峰時間比、達(dá)峰容積比，均能明顯改善，且流速-容量環(huán)更接近橢圓形，說明治療方案有效，能夠縮短嬰幼兒喘息性疾病的病程，改善肺功能，堅持、規(guī)范、長期應(yīng)用，可減少喘息性疾病發(fā)作的次數(shù)。劉晨等研究認(rèn)為，特別適用于嬰幼兒肺功能的測定。李睿等研究認(rèn)為，毛細(xì)支氣管炎患兒給予單次潮氣肺功能測定，提示病情較重的患兒反復(fù)喘息的可能性較大。潮氣呼吸肺功能具有無創(chuàng)性和操作方便的特點，無需特殊配合，特別適用于嬰幼兒肺功能的測定。能了解患兒的潮氣呼吸肺功能重要參數(shù)的變化及特點，能夠客觀的反映患兒肺功能損害程度，并有利于評價藥物療效和預(yù)后。在嬰幼兒喘息性疾病臨床治療中具有重要的指導(dǎo)作用。

表1 患兒治療前后潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 患兒治療前后潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較（±s）

出院時18.36+2.17 VPTEF/VE/% 18.06+3.16 21.98+3.17 23.05+4.06 25.17+3.46肺功能指標(biāo)TPTEF/TE/%入院時15.32+3.25隨訪3月20.06+3.96隨訪6月22.17+3.28

表2 患兒毛細(xì)支氣管炎觀察組與對照組肺功能測定值比較（±s）

表2 患兒毛細(xì)支氣管炎觀察組與對照組肺功能測定值比較（±s）

組別 例數(shù) VT/kg RR tPTEF/TE tPTEF/（%） VPTEF VPTEF/VE觀察組 200 5.89+1.17 45.12+12.69 0.16+0.08 19.23+6.47 11.17+6.32 22.73+5.17對照組F 200 126.00+23.45 7.13+1.06 5.16 37.28+8.24 7.26 0.22+0.09 22.52 26.76+6.82 18.99 14.21+5.26 6.91 25.74+5.96 11.65

綜上所述，在毛細(xì)支氣管炎診療過程中，采用布地奈德、孟魯斯特聯(lián)合治療，于入院時、出院時、出院3月、出院6月，各做1次潮氣呼吸肺功能動態(tài)監(jiān)測VT、RR、TPTEF/TE、VPTEF/VE等指標(biāo)及TBFV環(huán)變化，有利于評價藥物療效、藥物安全性，能了解肺部阻塞的恢復(fù)情況，有助于客觀評價呼吸系統(tǒng)疾病對肺功能的影響，對判斷疾病的嚴(yán)重程度、了解治療效果及預(yù)后均有很大的指導(dǎo)意義。潮氣呼吸肺功能動態(tài)監(jiān)測技術(shù)為嬰幼兒喘息性疾病患兒的診斷治療提供了新方法，開拓了新途徑，使得經(jīng)濟效益與社會效益得到彰顯。因此，潮氣呼吸肺功能動態(tài)監(jiān)測技術(shù)在嬰幼兒喘息性疾病的醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域值得推廣和運用。