陳霞琳 汪迎(通訊作者) 高胡進(jìn) 肖立萍 覃小芳 張凱

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院眼科 廣西 柳州 545007）

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入是目前治療白內(nèi)障最常用的手術(shù)方式，具有組織損傷小，切口愈合快，術(shù)后視力恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)刺激不可避免的會(huì)出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，激素滴眼液一直是術(shù)后最常用及有效的抗炎藥物，由于長(zhǎng)期使用激素存在引起眼壓升高、繼發(fā)真菌感染等風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥安全性也是大家關(guān)注的問題。近年來非甾體激素的應(yīng)用也有報(bào)道[1-2]，但多數(shù)研究將糖尿病患者排除在外，文獻(xiàn)報(bào)道[3]糖尿病是激素性青光眼的高危因素，因此我們觀察了86例（90眼）老年性白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)后抗炎藥使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

2015年6 月-2017年6月在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入的確診2型糖尿病的患者86例（90眼），其中男46例(48眼)，女40例(42眼)，年齡50～89歲，平均70.17±8.80歲。選入標(biāo)準(zhǔn):①確診2型糖尿病且空腹血糖控制在8.0mmol/l以下；②行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、眼外傷、角膜炎病史。②術(shù)后第1天眼壓大于21mmHg。③術(shù)后第1天有明顯角膜水腫。④術(shù)后出現(xiàn)術(shù)眼感染、眼內(nèi)炎。入選病例隨機(jī)分為A、B、C三組，術(shù)前2天給予雙氯芬酸鈉滴眼液及左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼、每日4次，術(shù)畢B組球結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg，術(shù)后A、B組雙氯芬酸鈉眼液點(diǎn)眼，C組雙氯芬酸鈉眼液聯(lián)合氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，均為4次/日，共4周，三組均給予左氧氟沙星眼液預(yù)防感染。

1.2 方法

采用超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，由同一位熟練手術(shù)醫(yī)生完成。所有患者術(shù)前美多麗散瞳，愛爾卡因表面麻醉，于11～12點(diǎn)做長(zhǎng)3.0 mm的透明角膜隧道切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸晶狀體皮質(zhì)，注入粘彈劑，植入人工晶體，清除前房?jī)?nèi)粘彈劑，水密切口，涂左氧氟沙星眼用凝膠包眼。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前及術(shù)后第1d，3d，10d，28d觀察術(shù)眼睫狀充血、角膜上皮損害、角膜后KP、房水閃輝、前房浮游物、瞳孔區(qū)纖維素性滲出、虹膜后粘連以及眼壓情況。由同一醫(yī)生在同一裂隙燈顯微鏡下采用趙家良等［1］的5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度以0～4分表示，無(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，極重度(4分)，檢查結(jié)果進(jìn)行綜合計(jì)分，方法為各項(xiàng)體征的記分乘以權(quán)數(shù)后相加得綜合分，其中房水閃光和前房浮游體的權(quán)數(shù)為 2，其他體征的權(quán)數(shù)為 1。角膜熒光素染色評(píng)分：熒光素染色后使用鈷藍(lán)光觀察，將角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)染色程度分0～3分。0 分無染色，1 分著色＜5 點(diǎn)，2 分著色≥5 點(diǎn)，3 分著色≥5 點(diǎn)、并有絲狀或塊狀染色，4個(gè)象限得分相加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以H檢驗(yàn)分析各組間的前房炎癥反應(yīng)評(píng)分，用秩和檢驗(yàn)比較各組術(shù)后28天與術(shù)后第1天角膜上皮損害，以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)法檢驗(yàn)各組手術(shù)前后眼壓值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后眼前段炎癥反應(yīng)綜合評(píng)分比較

術(shù)后第1、3、10、28天三組眼前段炎癥反應(yīng)綜合評(píng)分比較P均＞0.05，三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。術(shù)后10天、28天三個(gè)組評(píng)分均顯著低于第1天和第3天。

表1 術(shù)后三組眼前段炎癥反應(yīng)綜合評(píng)分比較（±s）

表1 術(shù)后三組眼前段炎癥反應(yīng)綜合評(píng)分比較（±s）

術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后10天術(shù)后28天A組3.31±2.023.37±1.481.23±1.610.08±0.27 B組3.30±1.083.30±1.331.30±1.440.23±0.59 C組3.22±1.013.11±0.801.19±1.360.19±0.48 χ20.473.920.100.97 P 0.790.140.950.62

2.2 角膜熒光素染色評(píng)分比較

術(shù)后28天，三組角膜上皮損害評(píng)分顯著低于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后28天與術(shù)后第1天評(píng)分比較（±s）

表2 術(shù)后28天與術(shù)后第1天評(píng)分比較（±s）

A組B組C組術(shù)后第1天2.19±0.802.41±1.082.23±1.50術(shù)后第28天0.42±0.580.23±0.430.56±0.70 z 4.384.494.00 P 0.000.000.00

2.3 三組術(shù)后眼壓變化比較

術(shù)后第1天B、C組在眼壓平均值高于術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3、10、28天各組眼壓均低于術(shù)前眼壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組手術(shù)前后平均眼壓（±s，mmHg）

表3 三組手術(shù)前后平均眼壓（±s，mmHg）

術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后10d術(shù)后28d A組14.42±2.6913.35±2.0211.96±1.4812.27±1.9112.38±2.10 B組13.85±2.7014.23±2.8212.00±2.0612.50±2.2212.65±2.26 C組13.46±1.8613.77±2.3712.23±1.7511.80±1.9411.81±1.47

3.討論

近年來非甾體激素用于白內(nèi)障術(shù)后的報(bào)道有很多，但是這些報(bào)道研究的對(duì)象大多排除了糖尿病患者，與非糖尿病相比，糖尿病患者房水中存在大量致炎作用的細(xì)胞因子[4-5]，這些細(xì)胞因子造成更加嚴(yán)重的血-房水屏障破壞，合并糖尿病的白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)后前房滲出發(fā)生率明顯多于單純老年性白內(nèi)障患者[6]。前列腺素是眼內(nèi)主要的炎癥介質(zhì)之一，雙氯芬酸鈉具有良好的角膜滲透性[7]，通過抑制前列腺素合成穩(wěn)定血-房水屏障，減少炎性細(xì)胞及纖維蛋白進(jìn)入前房，減輕炎癥。我們觀察到三組術(shù)后眼前節(jié)的炎癥反應(yīng)均以術(shù)后第1及第3天即術(shù)后早期明顯，隨時(shí)間推移炎癥反應(yīng)趨于緩解，這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[8]，在觀察的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)三組前房炎癥評(píng)分的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙氯芬酸鈉單獨(dú)或者聯(lián)合激素使用均能有效控制糖尿病患者超乳術(shù)后的前房炎癥反應(yīng)。

文獻(xiàn)[9]報(bào)道超聲乳化手術(shù)對(duì)伴有糖尿病的白內(nèi)障患者淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量、干眼癥癥狀等具有顯著影響，因此抗炎藥物對(duì)角膜上皮的損害也值得我們關(guān)注。孫亞杰等[10]通過對(duì)兔角膜上皮損傷的研究發(fā)現(xiàn)眼部頻繁持續(xù)滴用雙氯芬酸鈉滴眼液為代表的非甾體類抗炎藥，可影響角膜上皮的生長(zhǎng)，致角膜上皮點(diǎn)狀浸潤(rùn)。我們觀察到術(shù)后角膜上皮點(diǎn)染以切口處為主，且以術(shù)后早期明顯，故認(rèn)為切口處上皮點(diǎn)染與手術(shù)中器械進(jìn)出以及超聲能量損傷有關(guān)，術(shù)后雙氯芬酸鈉每日點(diǎn)眼4次、持續(xù)4周不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜上皮損害，也不影響角膜切口愈合。

長(zhǎng)期使用激素眼液點(diǎn)眼最常見的副作用就是激素性青光眼，糖尿病是激素性青光眼的高危因素，因此在糖尿病患者使用激素應(yīng)更謹(jǐn)慎。有報(bào)道[11]雙氯芬酸鈉不升高眼壓。我們觀察的病例中術(shù)后第1天B、C組眼壓高于術(shù)前，可能與眼內(nèi)少許粘彈劑殘留，房水循環(huán)未恢復(fù)正常狀態(tài)有關(guān)，隨房水循環(huán)恢復(fù)正常，眼壓均低于手術(shù)前，雙氯芬酸鈉連續(xù)使用4周并不引起糖尿病患者眼壓升高。

綜上所述，雙氯芬酸鈉可以有效的控制白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，不引起眼壓升高，對(duì)角膜上皮損害小，值得在合并糖尿病的白內(nèi)障患者中應(yīng)用。