葉貴聰 陳鳳珍 王健 譚官峰 吳澤榮 歐陽林

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院＜集團(tuán)＞骨三科 廣東 深圳 518000）

肱骨髁上骨折是肱骨內(nèi)外髁上方2～3cm處的骨折，屬關(guān)節(jié)外骨折，男性兒童多見[1]。因其并發(fā)癥較多，畸形發(fā)生率高，屬臨床治療難度較大的骨折之一，尤其是Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位困難，失敗率高[2]。我院采用中醫(yī)正骨聯(lián)合小夾板固定及閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，均取得良好效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月-2016年12月我院骨科GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的兒童患者60例，其中男45例，女17例，年齡3～15（平均7.5）歲，均為傷后首診，經(jīng)X線或CT檢查明確診斷。隨機(jī)分兩組，觀察組和手術(shù)組各30例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因等方面均無顯著差異，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。兩組患者由同一名醫(yī)師接診治療，并跟蹤隨訪。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組：臂叢麻醉下，術(shù)前使用抗生素一次，術(shù)者與助手牽引復(fù)位致位置滿意后，取直徑2.0mm克氏針于肱骨外上髁最高點(diǎn)進(jìn)針，與肱骨縱軸面45°，矢狀面15°角度進(jìn)針，C型臂機(jī)透視無誤后，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)；取第二枚克氏針，于第一針口上0.5cm處相同角度進(jìn)針，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)；取第三根克氏針，于肱骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)處相同角度進(jìn)針，與對側(cè)兩枚克氏針交叉，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。C型臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置理想。術(shù)后4周后拔除克氏針，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.2.2 保守組：患者取仰臥位，兩位助手先充分拔伸牽引，術(shù)者兩手分握骨折遠(yuǎn)端和近端，端擠手法糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂順勢旋轉(zhuǎn)一定角度對抗旋轉(zhuǎn)傾向，然后雙手四指重疊環(huán)抱骨折近端，雙手拇指推按骨折遠(yuǎn)端，使骨折兩端靠攏復(fù)位。同時(shí)，根據(jù)骨折類型，助手緩慢屈/伸曲肘關(guān)節(jié)（伸直型：助手緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，尺側(cè)夾板壓墊加厚，使骨折遠(yuǎn)端適度橈偏，固定于90°～110°；屈曲型：助手緩慢伸直肘關(guān)節(jié)，尺側(cè)夾板壓墊加厚，使骨折遠(yuǎn)端適度橈偏，固定于40°～60°）。固定3周后，改為屈曲90°，固定1～2周，頸腕帶懸吊前臂于中立位。固定期間，每3～5天，換藥1次，換藥時(shí)調(diào)整夾板松緊度，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度予適當(dāng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每周復(fù)查X片1次。指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3 隨訪

兩組均隨訪6～24個(gè)月，采用改良肘關(guān)節(jié)HSS評分評定療效[1]，并對手術(shù)組與保守組治療效果進(jìn)行對比與分析。

2.結(jié)果

保守組肘關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)于手術(shù)組，P＜0.05，見表。

表 改良肘關(guān)節(jié)HSS評分效果對比（n）

3.討論

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是骨科臨床治療難度較大的骨折之一，因其特殊解剖結(jié)構(gòu)和兒童的生理結(jié)構(gòu)，該處閉合復(fù)位困難，復(fù)位后骨折端不穩(wěn)定，經(jīng)內(nèi)固定或外固定治療，仍出現(xiàn)較多并發(fā)癥，畸形發(fā)生率高，失敗率高。目前主流的治療方法為閉合復(fù)位或切開復(fù)位克氏針固定，兩種手術(shù)的肘內(nèi)翻及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，但閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)勢[4]。然而，畸形的高發(fā)生率，是所有骨科醫(yī)生無法回避的問題。有醫(yī)者通過Logistic回歸分析，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度總結(jié)認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折保守治療發(fā)生肘內(nèi)翻的主要危險(xiǎn)因素為：復(fù)位間隔時(shí)間、尺偏型移位、旋轉(zhuǎn)移位以及骨骺損傷程度等[5]。閉合復(fù)位時(shí)采用矯枉過正的方法可減少攜帶角丟失的發(fā)生率，對愈后肘關(guān)節(jié)的屈伸功能恢復(fù)有一定幫助，可一定程度上減輕肘內(nèi)翻畸形[6]。部分醫(yī)者分析認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)主要因素是：傷后接受手術(shù)時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間、出院依從性。盡早手術(shù)，術(shù)后早期鍛煉可減少幫助功能恢復(fù)[7]。

我院采用中醫(yī)正骨聯(lián)合小夾板固定及閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得良好效果。手術(shù)組患者的X片對位對線情況角度測量均優(yōu)于保守組患者，理論上愈后功能應(yīng)優(yōu)于保守組。而從改良肘關(guān)節(jié)HSS評分?jǐn)?shù)據(jù)分析顯示，中醫(yī)正骨聯(lián)合小夾板固定的總體治療效果，優(yōu)于閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。會出現(xiàn)這種反差，與中醫(yī)正骨治療的特殊性有關(guān)。中醫(yī)正骨強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”。首先，保守組外固定治療期間，每3～5天換藥1次，頻繁換藥接觸可使保守組患者依從性優(yōu)于手術(shù)組患者；定期換藥，調(diào)整夾板松緊度，強(qiáng)調(diào)外固定穩(wěn)固，同時(shí)，換藥時(shí)松解周圍關(guān)節(jié)肌肉，適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)，“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”，一定程度減輕了關(guān)節(jié)僵硬，為功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。須知每個(gè)患者恢復(fù)時(shí)間有差異，換藥期間手摸心會，確定骨折穩(wěn)定后，立即進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉時(shí)間早于手術(shù)組患者，能有效縮短骨折功能康復(fù)時(shí)間、促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)[8]。中醫(yī)正骨聯(lián)合小夾板固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折具有非常好的臨床療效，值得在臨床中應(yīng)用。