康海瓊，周紅俊，劉根林，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，王一吉，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科，北京市100068

脊髓損傷是一種高度致殘性疾病?？茖W(xué)、規(guī)范地評定脊髓損傷患者的神經(jīng)功能狀況是幫助醫(yī)務(wù)人員提供針對性的康復(fù)治療以及評價治療效果的重要依據(jù)。

從事脊髓損傷專業(yè)的醫(yī)生及研究人員的準(zhǔn)確工作及相互之間的交流取決于有共同可靠的神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄表。美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)在1982年首次提出脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，并被美國脊柱損傷委員會和國際脊髓學(xué)會(International Spinal Cord Society,ISCoS)共同推薦為國際標(biāo)準(zhǔn)。為了便于檢查結(jié)果的記錄，該標(biāo)準(zhǔn)在第6版(2006年修訂)增加了檢查表[2]。

為了便于更準(zhǔn)確地記錄檢查結(jié)果，脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)不斷進行修訂，其檢查表也進行多次修訂[3]。2019年4月15日ASIA發(fā)表該檢查表的最新修訂版本。本文擬結(jié)合臨床經(jīng)驗對檢查表的修訂之處進行解讀，為廣大脊髓損傷相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

逐字對比2019版ISNCSCI檢查表(英文版)與2015版ISNCSCI檢查表(英文版)，找出其中不同之處，并結(jié)合臨床實踐中遇到的具體問題，分析和解讀本次修訂的意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)2019版ISNCSCI檢查表(英文版)與2015版ISNCSCI檢查表(英文版)相比，共有5處改動。見表1。

3 討論

中國康復(fù)研究中心脊髓損傷康復(fù)科建科30多年來，一直使用ISNCSCI對患者進行神經(jīng)學(xué)評定，并長期致力于對該分類標(biāo)準(zhǔn)的推廣。

我科曾在國內(nèi)首次獲得ASIA授權(quán)，于2008年翻譯出版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)參考手冊》[4]。因發(fā)現(xiàn)2015版ISNCSCI檢查表中T1非關(guān)鍵肌的描述中包含小指展肌，我科致信ASIA，該協(xié)會收到信件后給予回復(fù)，并很快修訂檢查表。

在每年收治150～200例脊髓損傷患者的基礎(chǔ)上，我們熟練掌握ISNCSCI及其檢查表的使用，深刻理解其為規(guī)范對脊髓損傷患者的診治及相關(guān)資料的統(tǒng)計整理所帶來的便利。每次神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)及檢查表的修訂都趨向于更加合理和完善，下面結(jié)合臨床經(jīng)驗對2019年版檢查表的修訂進行逐條分析與解讀。

3.1 增加對非脊髓損傷所致肌力減退的評定

2015版檢查表中對肌力的評定分為0、1、2、3、4、5、5*和NT共8種情況。其中5*級代表如果沒有干擾因素(如疼痛、廢用等)的存在，可進行主動活動，并能在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)抵抗重力和充分的阻力。該級別的存在為臨床醫(yī)生判定那些雖然脊髓支配完好但由非脊髓損傷因素導(dǎo)致的肌力異常情況提供了一個選項。

但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，非脊髓損傷因素所導(dǎo)致的肌力異常差異較大，單一的5*級雖然能表明該肌肉脊髓神經(jīng)支配功能完好，但不能反映患者的實際功能狀態(tài)。同時，臨床中經(jīng)常收治脊髓損傷合并周圍神經(jīng)損傷的患者，其損傷的周圍神經(jīng)所支配的肌力無法用5*級表示，只能用表示肌力減退的0、1、2、3和4來分級。在檢查表中無法辨別該肌力減退是否由脊髓損傷所致，因此會對脊髓損傷平面的判定造成困擾。

2019版檢查表對此進行修訂：去掉5*級分級，將所有由非脊髓損傷因素所造成的肌力異?；驘o法檢查標(biāo)注為 0*、1*、2*、3*、4*和 NT*。因此，在檢查表中可明確顯示肌力異常是否為脊髓損傷所致，并且根據(jù)判定的級別，明確患者的實際功能狀態(tài)，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確進行鑒別診斷、統(tǒng)計分析和學(xué)術(shù)交流奠定良好的基礎(chǔ)。

3.2 增加對非脊髓損傷所致感覺異常的評定

2015版檢查表中對感覺的評定僅分為0=消失、1=改變、2=正常及NT=無法檢查4類。其中0=消失和1=改變兩種情況無法辨別感覺異常是否為脊髓損傷所致。在既往的檢查表中，完好的脊神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)因周圍神經(jīng)損傷或皮膚異常所致的感覺異常無法與脊髓損傷所致的皮膚感覺異常進行辨別，提示該種記錄方式存在不足。

表1 ISNCSCI檢查表2019版與2015版相比的5處修訂

2019版檢查表增加0*、1*和NT*三種感覺異常和無法檢查的標(biāo)注方式。這三種標(biāo)注需在有非脊髓損傷因素的情況下才能使用。亦即只有在非脊髓損傷因素所致的感覺消失、異?；驘o法檢查時才能用0*、1*和NT*表示。因此，在檢查表中感覺異常的區(qū)域究竟是否為脊髓損傷所致可一目了然。

3.3 在備注欄中增加“非脊髓損傷所致？”

為了對神經(jīng)功能進行分類(至少分為正常和不正常)，若存在由非脊髓損傷所致的感覺和運動異常，應(yīng)在備注欄中對非脊髓損傷的因素進行說明，并提供如何得出評分的相關(guān)信息。這樣，就可在檢查表中詳細顯示非脊髓損傷的原因及其所致的肌力異常情況，為今后的病例回顧和統(tǒng)計分析奠定工作基礎(chǔ)。

3.4 修訂確定ZPP的指導(dǎo)語，增加確定ZPP的詳細說明，將ZPP的確定列為脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類的第6步

在2015版檢查表中，將ZPP的確定放在神經(jīng)學(xué)分類步驟的第5步中，即一旦診斷為ASIA殘損分級(ASIA Impairment Scale,AIS)A級，就可以記錄ZPP(每側(cè)有部分神經(jīng)支配的最低皮節(jié)和肌節(jié))。2015版檢查表中ZPP的指導(dǎo)語為“僅適用于完全性損傷”。在2019版檢查表中，將ZPP的指導(dǎo)語修訂為“僅適用于S4-5感覺或運動功能消失的患者”。并將ZPP的確定單獨列為神經(jīng)學(xué)分類步驟的第6步，因此，神經(jīng)學(xué)分類步驟由5步變成6步。

2019版檢查表對ZPP的確定進行如下說明：ZPP僅適用于最低的S4-5運動功能消失(無肛門括約肌自主收縮)或感覺功能消失(無直腸深壓覺、無輕觸覺和針刺覺)的患者，是指那些感覺和運動平面遠端保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)。

若骶段感覺功能保留，則感覺ZPP不適用，需在檢查表方框中記錄“NA”。相應(yīng)的，如果存在肛門括約肌自主收縮，則運動ZPP不適用，需標(biāo)記“NA”。此說明對ZPP的定義進行了重大修訂，即ZPP不再僅適用于完全性損傷的患者，只要S4-5節(jié)段無感覺功能(包含直腸深壓覺)，就可將保留部分神經(jīng)支配的最遠端感覺平面作為該側(cè)的感覺ZPP。同理，只要S4-5節(jié)段無運動功能(包括肛門括約肌自主收縮)，就可將保留部分神經(jīng)支配的最遠端運動平面記錄為該側(cè)的運動ZPP。例如：AIS B級及無肛門括約肌自主收縮的AISC級患者在使用2019版檢查表進行評定時，就可記錄運動ZPP。

本次概念的修訂與“部分保留帶”的字面意義更相符。因為無論損傷完全與否，患者均可能存在部分神經(jīng)支配的感覺和運動平面，修訂后的ZPP記錄可更直觀地體現(xiàn)不完全性損傷患者的功能狀況。

3.5 修訂雙側(cè)針刺覺總分方框的顏色

2015版檢查表中雙側(cè)針刺覺總分記錄框與針刺覺記錄框顏色一致，均較其他記錄框增加了10%的灰度。在2019版檢查表中，將針刺覺總分記錄框顏色調(diào)整為與運動總分和輕觸覺總分記錄框一樣的白色，由此三個并排的總分記錄框灰度相同，視覺效果更整齊。

4 小結(jié)

2019版檢查表與2015版相比增加了對非脊髓損傷所致感覺和運動功能異常的評分方式，并要求在備注欄中對非脊髓損傷因素及其所致的異常感覺和運動評分情況進行說明，使得該檢查表既能反映患者的實際功能狀況，又能說明原因；同時，2019版檢查表對ZPP的概念進行重大修訂，使檢查表更能反映患者的實際功能狀況，使用2019版檢查表時應(yīng)密切注意，因而，檢查表對患者病情的記錄更詳細、更全面。

雖然已進行逐字對比，但匆忙之中仍難免遺漏。我科在2015年發(fā)表檢查表修訂及解讀文章時[3]，曾遺漏檢查表中手背面感覺關(guān)鍵點圖示位置的修訂。若廣大同仁發(fā)現(xiàn)本文有解讀遺漏及不當(dāng)之處，歡迎進行指正并共同探討。

ISNCSCI檢查表也在不斷修訂和完善中。2019版檢查表的實際應(yīng)用效果仍需在臨床實踐中加以驗證。若在使用的過程中遇到任何問題與建議，可直接與ASIA國際標(biāo)準(zhǔn)委員會進行聯(lián)系。有關(guān)2019版ISNCSCI檢查表的更多信息可登陸https：//asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2019/04/ASIA-ISCOS-IntlWorksheet_2019.pdf查詢。我們也會繼續(xù)保持關(guān)注。