李 紅，郭春麗，劉玉瑩

(1 成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017，617874612@qq.com； 2 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3 廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510182；4 廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)務(wù)工作者人文素養(yǎng)的不斷提高，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也在不斷改善。然而，近年來，醫(yī)療糾紛案件已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一[1]。如何妥善地處理醫(yī)療糾紛、有效地緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系已成為醫(yī)院和衛(wèi)生管理部門的工作難點(diǎn)。本研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷，對(duì)廣州市某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療糾紛協(xié)商的意愿進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，并分析了參與糾紛協(xié)商意愿的影響因素，為后期制定支撐醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商的政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究調(diào)查對(duì)象為廣州市某三甲醫(yī)院工作滿1年及以上的醫(yī)務(wù)人員，其中包括醫(yī)生、藥師、技師、護(hù)士等。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-4]，以及咨詢?cè)擃I(lǐng)域?qū)＜?，自行制作結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，主要包括：①醫(yī)務(wù)人員人口學(xué)特征：性別、年齡、婚姻狀態(tài)、學(xué)歷、科室、崗位、職務(wù)、職稱和工齡等；②醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)知：是否經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛、對(duì)醫(yī)療糾紛處理流程及相關(guān)法律法規(guī)的了解程度等；③醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療糾紛醫(yī)患協(xié)商的意愿：醫(yī)療糾紛當(dāng)事人與非當(dāng)事人參與醫(yī)患協(xié)商的意愿、參與不同原因?qū)е录m紛的醫(yī)患協(xié)商意愿和參與不同階段糾紛的醫(yī)患協(xié)商意愿。其中參與意愿共分為五類，分別是非常愿意、比較愿意、一般愿意、不太愿意和非常不愿意。根據(jù)不同科室醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，采用方便抽樣的方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的調(diào)查員，于2016年8-12月對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.1雙人錄入調(diào)查問卷。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療糾紛協(xié)商意愿的影響因素。在Logistic 回歸中，以醫(yī)務(wù)人員參與糾紛的意愿為因變量，以人口學(xué)特征、對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)知和醫(yī)院糾紛管理現(xiàn)狀等為自變量，多分類變量設(shè)置啞變量。其中醫(yī)務(wù)人員的參與糾紛協(xié)商的意愿歸類為二分類，包括愿意(包括原問卷中的一般愿意，比較愿意和非常愿意)和不愿意(包括原問卷中的不太愿意和非常不愿意)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放和回收

本研究共發(fā)放問卷495份，收回問卷490份，回收率為98.9%，后期剔除不合格問卷18份，最終回收有效問卷472份，有效回收率為96.3%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員基本信息

在全體調(diào)查對(duì)象中，男性180人(占38.1%)，女性292人(占61.9%)；年齡以20～30歲為主，占56.6%(267/472)，31～40歲占30.9%(146/472)；學(xué)歷主要為本科和碩士，分別占47.7%(225/472)和31.4%(148/472)；崗位以醫(yī)生和護(hù)士為主，分別占57.2%(270/472)和28.6% (135/472)；職稱以初級(jí)職稱為主，占42.6%(201/472)；工齡以1～2年為主，占37.1%(175/472)，詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本信息

續(xù)表

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)知情況

接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，29.0%(137/472)的醫(yī)務(wù)人員有過醫(yī)療糾紛的經(jīng)歷；43.2%(204/472)的醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院醫(yī)療糾紛的處理流程，56.8%(268/472)表示對(duì)糾紛處理流程不了解；在參加醫(yī)療糾紛相關(guān)培訓(xùn)方面，未參加過的占40.9%(193/472)，1次/1年的占38.3%(181/472)，1次/半年和1次/3個(gè)月分別占15.7%和5.1%；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律法規(guī)的了解程度分別為：非常熟悉(1.3%)、比較熟悉(13.8%)、一般熟悉(52.5%)、不太熟悉(26.5%)和非常不熟悉(5.9%)。

2.4 醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商意愿的現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，作為醫(yī)療糾紛的當(dāng)事者，分別有25.0%和37.9%的醫(yī)務(wù)人員表示非常愿意和比較愿意參與醫(yī)療糾紛的協(xié)商。但當(dāng)作為醫(yī)療糾紛的非當(dāng)事者，醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療糾紛的整體意愿有所下降(χ2=26.4，P<0.001)，其中非常愿意和比較愿意參與糾紛協(xié)商的分別占16.9%和30.1%(表2)。

針對(duì)參與不同原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛協(xié)商的意愿調(diào)查中，參與協(xié)商因醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致糾紛的意愿最高(非常愿意24.4%)，其次是因醫(yī)方存在明顯過錯(cuò)導(dǎo)致的糾紛(非常愿意21.8%)和因?qū)λ幤凡涣挤磻?yīng)不理解導(dǎo)致的糾紛(非常愿意20.8%)。同時(shí)參與因患方道德素質(zhì)低下導(dǎo)致的糾紛協(xié)商的意愿最低(非常愿意14.8%)，其次是因醫(yī)療費(fèi)用問題產(chǎn)生不滿導(dǎo)致的糾紛的意愿(非常愿意17.2%)(表2)。通過卡方檢驗(yàn)分析，針對(duì)不同原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛，被調(diào)查者整體的參與協(xié)商意愿的具有顯著差異(χ2=192.8，P<0.001)。

針對(duì)參與不同階段的糾紛協(xié)商的意愿中，被調(diào)查對(duì)象的整體參與意愿具有顯著差異(χ2=407.8，P<0.001)，參與協(xié)商意愿最高的為患者剛開始產(chǎn)生不滿情緒，給予恰當(dāng)解釋(非常愿意41.5%)，參與意愿最低的為存在暴力風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)患協(xié)商(非常愿意18.0%)(表2)。

表2 醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商意愿現(xiàn)狀[n(%)]

2.5 醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商意愿的影響因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，性別、是否經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛、所在科室對(duì)存在過錯(cuò)的糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員處罰的嚴(yán)厲程度和主觀認(rèn)為所在醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛的重視程度對(duì)醫(yī)務(wù)人員作為糾紛當(dāng)事者參與醫(yī)患協(xié)商的意愿具有顯著影響(表3)。不同性別的醫(yī)務(wù)人員中，女性不愿意參與醫(yī)療糾紛協(xié)商的比例為14.7%(43/292)，高于男性醫(yī)務(wù)工作者(10.0%，18/180)，OR=0.41(表3)。在經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員中，更不愿意參加醫(yī)療糾紛的醫(yī)患協(xié)商(21.9%，30/137)，而未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的人員中僅有9.3%(31/335)表示不愿意參加醫(yī)患協(xié)商，OR=0.31(表3)。此外，醫(yī)院科室對(duì)存在過錯(cuò)的糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員處罰較為嚴(yán)厲或非常嚴(yán)厲將促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患糾紛協(xié)商。與此相反，若醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛重視程度較低，將降低醫(yī)務(wù)人員參與糾紛協(xié)商的意愿(表3)。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員作為糾紛非當(dāng)事者參與醫(yī)患協(xié)商意愿具有顯著影響的因素有：行政職務(wù)和主觀認(rèn)為所在醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛的重視程度(表3)。與科室主任或醫(yī)療區(qū)(組)長(zhǎng)參與糾紛協(xié)商的意愿(92.9%，383/472)相比，無行政職務(wù)的人員(81.7%，339/415)和護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理區(qū)(組)長(zhǎng)(62.1%，18/29)參與糾紛協(xié)商的意愿更低。此外，若醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛重視視程度較低，將降低醫(yī)務(wù)人員作為糾紛非當(dāng)事者參與糾紛協(xié)商的意愿(表3)。

表3 醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商意愿的影響因素

3 討論

3.1 積極干預(yù)保障因素有利于提升醫(yī)務(wù)人員參與意愿

3.1.1 保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全

本研究對(duì)參與不同階段的糾紛協(xié)商意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，參與意愿最低的為存在暴力風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)患協(xié)商，其中非常愿意和比較愿意的分別占18.0%和17.2%，均低于參與其他階段的糾紛協(xié)商意愿。然而我國(guó)近年來醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件屢出不斷，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。根據(jù)趙敏等對(duì)暴力傷醫(yī)事件大數(shù)據(jù)研究顯示， 2000-2015年間，我國(guó)媒體共報(bào)道了290例暴力傷醫(yī)事件，暴力傷醫(yī)事件總體也呈上升趨勢(shì)[5]。保障參與醫(yī)患協(xié)商醫(yī)務(wù)人員的人身安全，能夠提升醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商的意愿，這需要整個(gè)社會(huì)尤其公安部門對(duì)暴力傷醫(yī)事件零容忍和醫(yī)院保衛(wèi)部門及時(shí)制止患方過激行為。2018年7月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，其中第五條規(guī)定：“縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)，將其納入社會(huì)治安綜合治理體系，建立部門分工協(xié)作機(jī)制，督促部門依法履行職責(zé)”。同時(shí)該條例在第五十三條中規(guī)定“醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理中，造成人身、財(cái)產(chǎn)或者其他損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。該條例的頒發(fā)，將有助于預(yù)防和妥善處理我國(guó)的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀。同時(shí)對(duì)“醫(yī)鬧”分子和暴力傷醫(yī)人員追究民事和刑事責(zé)任，將進(jìn)一步保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全。

3.1.2 保障醫(yī)務(wù)人員的心情和正當(dāng)利益得到理解和支持

本研究調(diào)查顯示，在糾紛類型中因患方道德素質(zhì)低下而引發(fā)的糾紛，參與意愿最低。在醫(yī)患協(xié)商過程中，如果糾紛處理人員缺乏糾紛處置技能以及調(diào)解程序作為保證，不能堅(jiān)持法在先、情理為后的糾紛處置理念，讓參與的醫(yī)務(wù)人員感覺到被審問或被指責(zé)、甚至糾紛處置在不斷爭(zhēng)吵中，醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)訴求和心情得不到理解和支持，將極大影響醫(yī)務(wù)人員參與糾紛的處置以及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.1.3 提高醫(yī)務(wù)人員掌握糾紛處理技能

掌握醫(yī)療糾紛處理技能和熟悉基本法律法規(guī)是醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療糾紛處理必備的技能。熟悉醫(yī)事法律有利于依法行醫(yī)、配合醫(yī)患辦處置爭(zhēng)議。掌握一定醫(yī)療糾紛技能，有利于以解決問題的心態(tài)處理爭(zhēng)議。接納患方悲痛的情感，提高醫(yī)患沖突溝通效果，避免糾紛擴(kuò)大及早化解爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明，在協(xié)商不同階段的參與意愿中，參與意愿最高的是在患者剛開始產(chǎn)生不滿情緒時(shí)，給予恰當(dāng)解釋的意愿。如果醫(yī)務(wù)人員能進(jìn)一步掌握醫(yī)療糾紛處理技能，將更有利于避免糾紛擴(kuò)大及早化解爭(zhēng)議。同時(shí)法律法規(guī)熟悉程度作為醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商意愿的重要影響因素，可以參照企業(yè)內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)制度，以受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)患辦人員、法律顧問為師資，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行長(zhǎng)期而系統(tǒng)的醫(yī)療糾紛處理技能和基本法律法規(guī)培訓(xùn)。

3.2 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛重視有利于提升參與意愿

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛重視程度對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商的意愿存在顯著影響。現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)，尤其是在第三方調(diào)解機(jī)制建立和發(fā)展之后，許多醫(yī)院、醫(yī)政部門反對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)患溝通過程中，而是由科室和醫(yī)院出面解決，或者直接交由第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解。但第三方評(píng)價(jià)調(diào)解并不能解決所有糾紛，自身存在忽略賠償之外其他訴求、阻礙醫(yī)患對(duì)話以及情感交流等局限性[6]。同時(shí)目前醫(yī)患協(xié)商處理存在經(jīng)驗(yàn)化處理、缺乏程序性等問題，影響糾紛處置效果，因此有必要加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)療糾紛處置，重視醫(yī)務(wù)人員參與糾紛處置。

完善糾紛調(diào)解制度，明確當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和非當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商的前提條件，明確醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療糾紛處置流程及獎(jiǎng)懲措施。本研究顯示，糾紛當(dāng)事人與非當(dāng)事人醫(yī)患協(xié)商的意愿具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，當(dāng)事人參與意愿明顯高于非當(dāng)事人。在實(shí)際工作中，也會(huì)發(fā)生一些非當(dāng)事人或科室配合解決爭(zhēng)議時(shí)行動(dòng)緩慢、不愿配合的情況，比如，不及時(shí)完成病歷書寫導(dǎo)致病歷遲遲不能復(fù)印，患者家屬會(huì)認(rèn)為醫(yī)方拖延糾紛處理；不及時(shí)填寫死亡報(bào)告單，處理尸體等會(huì)影響糾紛處置進(jìn)程。因此，在糾紛溝通中，非當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員參與患者的治療與診斷，其解釋和溝通有利于明確事實(shí)，甚至有助于幫助化解爭(zhēng)議。因此，應(yīng)重視完善非當(dāng)事人配合糾紛處置的制度以及配合效果的質(zhì)控。同時(shí)，針對(duì)非當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員，調(diào)解員對(duì)其參與糾紛處理的重要性及作用應(yīng)耐心與其溝通，爭(zhēng)取其理解。

3.3 因溝通不足產(chǎn)生糾紛案例實(shí)行院內(nèi)促進(jìn)式調(diào)解具有可行性

醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)化處理亟須科學(xué)的糾紛解決模式。劉玉瑩等在研究中提出因信息不對(duì)稱以及溝通不充分而導(dǎo)致醫(yī)患誤解的糾紛中，調(diào)解員更適合作為促進(jìn)者[7]。促進(jìn)式調(diào)解是指以合意為基本目標(biāo),作為中立第三方的調(diào)解人主要發(fā)揮中介功能, 為當(dāng)事人提供對(duì)話和溝通的渠道,促進(jìn)當(dāng)事人自行達(dá)成合意,一般不向當(dāng)事人提供意見、建議和判斷。在本研究中，在不同原因?qū)е录m紛的參與協(xié)商意愿中，因溝通不足導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，參與意愿最高。配合協(xié)商解決(如協(xié)助提供資料等)的意愿和面對(duì)面協(xié)商解決的意愿兩者之間的差異不明顯，這有利于針對(duì)溝通不足糾紛案例讓醫(yī)務(wù)人員配合糾紛爭(zhēng)議點(diǎn)的調(diào)查，以及面對(duì)面進(jìn)行溝通。

4 結(jié)語

醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的化解，需要醫(yī)務(wù)人員更積極地參與。只有坦誠(chéng)相見，相互理解和包容，才能更好地維護(hù)醫(yī)療秩序。醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)患協(xié)商意愿的提升，可以采取以下措施：保障參與醫(yī)務(wù)人員的人身安全、提升醫(yī)務(wù)人員糾紛處理技能、提高醫(yī)院管理部門對(duì)醫(yī)療糾紛醫(yī)患協(xié)商的重視程度、運(yùn)用促進(jìn)式調(diào)解技巧改良和規(guī)范醫(yī)患協(xié)商機(jī)制等。