姚 璐 姚靜靜 劉 巖 陳佳林 黃小敏 榮雪菁 劉雅琪 沈立巖 曹范堃 孫 強

1山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，濟南，250012；2 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，濟南，250062

我國農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和生活保障存在一系列問題，其中養(yǎng)老保障是鄉(xiāng)村醫(yī)生最關(guān)心的問題[1]，其不僅關(guān)系著在崗村醫(yī)的有效激勵，也是后續(xù)村醫(yī)人才進入的重要前提。目前，山東省村醫(yī)養(yǎng)老保障主要以地方實踐為主，尚未建立起統(tǒng)一的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障體系，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題成為制約我國鄉(xiāng)村醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸[2]。有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題基礎(chǔ)性調(diào)查研究較少，本研究旨在了解山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀，為完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障體系建設(shè)提供相關(guān)的政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層隨機抽樣的方法于2018年7月確定調(diào)查對象。首先根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置等因素抽取山東省聊城、煙臺和濰坊3個市作為調(diào)查地區(qū)；然后每個市抽取3個縣(市、區(qū))，每個縣(市、區(qū)) 抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。最后每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取整群抽樣的方法抽取15名鄉(xiāng)村醫(yī)生。共計對405名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調(diào)查。調(diào)查共回收有效問卷335份，有效回收率82.7%。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷來自于2018 年度山東省衛(wèi)生計生政策研究重點課題。問卷主要關(guān)注基層衛(wèi)生人力可持續(xù)發(fā)展，內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況(性別、年齡、醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷水平、從業(yè)年限等)；鄉(xiāng)村醫(yī)生參加的養(yǎng)老保險類型(城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、其他養(yǎng)老保險)；對養(yǎng)老保險滿意度以及對退休金的期望值等。問卷調(diào)查主要采用現(xiàn)場自填的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在現(xiàn)場進行指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata對數(shù)據(jù)進行平行雙錄入。使用STATA15.0對數(shù)據(jù)進行描述性分析和單因素分析。描述性分析中，計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料采用人數(shù)和百分比。單因素分析中，參保率和參保類型的組間比較采用卡方檢驗；退休金期望值組間差異的比較采用S-K秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共調(diào)查335名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中男性211人(63.0%)，數(shù)量明顯高于女性；71.34%以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡在40歲以上，年齡最小者29歲，最大者74歲；66.27%的鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷水平為中專或高中；83.88%的鄉(xiāng)村醫(yī)生都未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者助理醫(yī)師資格證書；87.17%鄉(xiāng)村醫(yī)生一年內(nèi)從事醫(yī)療服務(wù)的收入在3萬元以下。

2.2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障類型

山東省是實行退養(yǎng)政策的典型省份，依據(jù)2014年底頒布的《關(guān)于解決老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助問題的實施意見》：山東省戶籍，在2011年6月30日之前合法從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，當(dāng)年滿65歲時，可以按從業(yè)年限(截止到2011年)每滿一年每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)享受退休待遇。研究發(fā)現(xiàn)，山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生所參加的養(yǎng)老保險類型為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(新農(nóng)保)和城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，無鄉(xiāng)村醫(yī)生參加商業(yè)醫(yī)療保險。

2.2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險覆蓋狀況

被調(diào)查的335名鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體參保率為75.82%。其中54.33%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，21.49%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險，還有24.18%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加養(yǎng)老保險。不同的城市之間養(yǎng)老保險覆蓋情況存在顯著性差異，聊城和煙臺的鄉(xiāng)村醫(yī)生多參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，而濰坊的鄉(xiāng)村醫(yī)生多參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險。見表1。

表1 不同城市村醫(yī)養(yǎng)老保險覆蓋狀況 n(%)

2.3 不同養(yǎng)老保障類型下鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度情況

山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生對目前養(yǎng)老保障現(xiàn)狀的整體滿意率較低，為17.91%。不同基本養(yǎng)老保險類型下鄉(xiāng)村醫(yī)生對養(yǎng)老政策的滿意率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相較于未參保或者參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的鄉(xiāng)村醫(yī)生，參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的村醫(yī)對養(yǎng)老保險政策有著較高的滿意率(29.17%)，未參保的鄉(xiāng)村醫(yī)生對養(yǎng)老保險政策的滿意度最低(12.35%)。見表2。

表2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策的滿意度狀況 n(%)

3 討論

3.1 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險參保率較低，不同市之間有差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，山東省三個市鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險覆蓋率均為70%以上，其中經(jīng)濟發(fā)展水平較好的濰坊和煙臺鄉(xiāng)村醫(yī)生參保率較高，而經(jīng)濟發(fā)展水平較差的聊城鄉(xiāng)村醫(yī)生參保率較低。養(yǎng)老保險覆蓋的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布大多在40歲以上，學(xué)歷和醫(yī)療收入水平整體較低。這部分人群由于年齡較大，生活水平不高，因此對養(yǎng)老保障問題十分重視。根據(jù)其他研究調(diào)查，在東部沿海的福建省，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險覆蓋率為97.06%[3]，山東省的養(yǎng)老保險總體覆蓋率與東部省份存在一定差距。山東省人民政府辦公廳早在2011年和2013年就在《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2011〕31號文件進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》和《關(guān)于印發(fā)山東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》中提出各地要結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保和居民養(yǎng)老保險。因此要繼續(xù)擴大鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，使更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生生活有保障。

3.2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險覆蓋類型結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

目前山東省的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要參加的是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，另有部分鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加任何形式的養(yǎng)老保險。在全國范圍內(nèi)，安徽、江西等中部省份鄉(xiāng)村醫(yī)生多參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險[3]，而江蘇、浙江等東部省份，鄉(xiāng)村醫(yī)生以城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險為主[4]。與其他省份相比，山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的比例較低。要優(yōu)化養(yǎng)老保險的結(jié)構(gòu)，必須要明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份。

既往研究表明村醫(yī)身份的不明確是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的重要因素[4]。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生在我們國家還是“半農(nóng)半醫(yī)”的狀態(tài)，主要身份定位為農(nóng)民，大部分村醫(yī)還是以農(nóng)民身份參加新農(nóng)保。鄉(xiāng)村醫(yī)生要參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險存在諸多困難，因為村醫(yī)無雇主。因此，建議可以按照《社會保險法》的規(guī)定以靈活就業(yè)人員的身份參保。另外，還可將鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入事業(yè)編制管理，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份定位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生享受和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生一樣的養(yǎng)老保障。

3.3 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障水平低，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險保障相對較高

研究發(fā)現(xiàn)，山東省村醫(yī)的養(yǎng)老現(xiàn)狀整體滿意度水平較低，在城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險覆蓋下，村醫(yī)滿意度要高于新農(nóng)保和無養(yǎng)老保險的村醫(yī)。在重慶九龍坡區(qū)開展的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，80.9%的村醫(yī)加入了城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險，有78.7%的村醫(yī)對享有的養(yǎng)老保險非常滿意或者滿意[5]。這是因為在城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險下，政府繳費比例更大，退休之后得到的養(yǎng)老補助金額相對于其他種類的基本養(yǎng)老保險也較多。山東省在2015年出臺《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕13號文件進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》指出，支持和引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠せ攫B(yǎng)老保險；不屬于職工基本養(yǎng)老保險覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可在戶籍地參加居民基本養(yǎng)老保險。因此要鼓勵將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險范圍，明確村醫(yī)的養(yǎng)老保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和補助水平，從而提升村醫(yī)的養(yǎng)老保障待遇。

村醫(yī)以靈活就業(yè)人員身份參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險，在制度上并無大的障礙，并且江蘇、浙江等地已有成功實踐的案例，更多需要考慮財務(wù)上的可負擔(dān)性，需考慮保費額度、村醫(yī)的預(yù)期收入水平和籌資來源三個問題[6]。首先應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加對村醫(yī)的財政補助，政府承擔(dān)部分保費；其次，需要進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對養(yǎng)老保險的支付能力；最后，借助其他途徑解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題，如給予退崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助等。

山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的養(yǎng)老保障范圍較小，養(yǎng)老保障水平較低，現(xiàn)有的保障體系無法滿足其養(yǎng)老訴求，因此要提高對基層養(yǎng)老的補助，在政府的積極引導(dǎo)下，構(gòu)建多層次的養(yǎng)老保障體系[7]，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加高檔次的養(yǎng)老保險。此外，各個地區(qū)可以采取多種形式補充養(yǎng)老保障，與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，將村醫(yī)的收入及經(jīng)濟能力作為完善養(yǎng)老保障政策的重要依據(jù)[8]。進一步加大對基層人才可持續(xù)發(fā)展的投入，積極推動“鄉(xiāng)村一體化管理”，通過加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補助款使用的監(jiān)督力度等措施，切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平。