董棋香

=摘 要 目的：總結(jié)急性腦梗死患者取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：2016年1月-2018年9月收治25例急性腦梗死患者，取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫，安排病情監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、常規(guī)護(hù)理、骨窗護(hù)理、引流管護(hù)理、呼吸道護(hù)理、譫妄與獲得性衰弱護(hù)理、康復(fù)護(hù)理。結(jié)果：引流時(shí)間2-4d，臥床時(shí)間7-18 d，住院時(shí)間（31.4±5.l）d，經(jīng)口自行進(jìn)食時(shí)間（10.4±2.4）d。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率44.0%（11/25），營養(yǎng)不良19例、失禁2例，消化道應(yīng)急性潰瘍3例，心律失常2例，90 d內(nèi)死亡率12.0%，出院前ADL評(píng)分（68.4±7.5）分。結(jié)論：急性腦梗死患者取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫護(hù)理難度大、任務(wù)重，重視早期的病情監(jiān)護(hù)、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，在后期重視康復(fù)護(hù)理，可降低患者死亡率、致殘率，恢復(fù)生活自理能力，從而減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死;取栓術(shù);腦出血和腦水腫;護(hù)理

中國老年人口呈快速上升趨勢，與此同時(shí)糖尿病、高血壓等相關(guān)疾病管理質(zhì)量不良，腦、頸動(dòng)脈硬化以及心臟疾病發(fā)生率快速上升，腦梗死發(fā)生率也逐年上升[1]。取栓術(shù)是治療急性腦梗死的重要方法，但少部分會(huì)并發(fā)腦出血和腦水腫，病情進(jìn)展快，最終不得不進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)治療，患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥概率極高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2016年1月-2018年9月收治急性腦梗死患者25例，以取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年9月收治25例急性腦梗死患者，取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫，其中男18例，女7例，年齡（67.4±5.6）歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞7例、大腦中動(dòng)脈主干栓塞18例。神經(jīng)內(nèi)科停留時(shí)間（4.1±1.5）d。患者均為急性腦梗死患者，由神經(jīng)內(nèi)科做介入取栓術(shù)，并發(fā)腦水腫或腦出血，而后轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科，作開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。

方法：1）病情監(jiān)護(hù)：患者病情危重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，病情監(jiān)護(hù)非常必要。主要包括以下幾個(gè)方面：①生命體征的動(dòng)態(tài)測量，術(shù)后5 d內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)測：每隔30 min -1 h監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，查看心電圖波等指標(biāo)，每天進(jìn)行1次血?dú)夥治?，將血壓控制?20 - 140/70 - 100 mmHg，及早發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)、缺氧、心律失常等癥狀表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)感染概率較高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫，出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)處理;②顱內(nèi)壓、瞳孑L的監(jiān)測：每小時(shí)觀察瞳孔意識(shí)變化;腦室放置測壓管監(jiān)測ICP，早期顱內(nèi)壓不應(yīng)超過200 mmH2O，顱內(nèi)壓下降速度不宜過快，避免引起低顱壓，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置放置4-5d，不超過1周，減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。術(shù)后2-4d是腦水腫的高發(fā)時(shí)間段，應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。2）營養(yǎng)支持：術(shù)后意識(shí)障礙患者留置胃管，由營養(yǎng)師評(píng)估患者營養(yǎng)狀況制定所需熱卡，鼻飼營養(yǎng)液，鼻飼液溫度38 - 40℃;加強(qiáng)鼻胃管護(hù)理，避免脫管發(fā)生，每次鼻飼前，回抽胃液，觀察胃液顏色及內(nèi)潴留量?？刂扑俣龋秋暠帽萌氡秋曇?，鼻飼時(shí)半臥位，抬高床頭30°，預(yù)防反流;結(jié)合吞咽功能評(píng)估、吞咽功能訓(xùn)練，制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略。落實(shí)常規(guī)口腔護(hù)理。逐漸從流質(zhì)食物向半流質(zhì)軟食物過度。3）常規(guī)護(hù)理：①護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范：采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，評(píng)估壓瘡、脫管、墜床風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者啟動(dòng)預(yù)防應(yīng)急議案，落實(shí)護(hù)理措施，每隔1-2h翻身1次，觀察皮膚受壓;躁動(dòng)患者有效約束肢體，加床欄保護(hù);保持床單元整潔，皮膚清潔護(hù)理，每日床上溫水擦浴，保證患者清潔舒適。②基礎(chǔ)護(hù)理：2-4次/d口腔護(hù)理，評(píng)估口腔情況，選擇漱口液，生理鹽水對(duì)昏迷患者、口腔異味、口腔感染患者無針對(duì)性。重視大便管理，有效預(yù)防便秘，3d不解大便者給予灌腸，減少毒素吸收，降低顱內(nèi)壓增高因素。加強(qiáng)病房內(nèi)環(huán)境管理，維持安靜、舒適的病房環(huán)境，按時(shí)通風(fēng)消毒。規(guī)律的晝夜光照，白天盡量不要拉起窗簾，減少白天的睡眠，避免患者睡眠紊亂。4）骨窗護(hù)理：①體位要求：術(shù)后6-8h平臥位，頭部中立位，記號(hào)筆標(biāo)記骨窗部位，U型枕支撐，使骨窗懸空不受壓迫;變化體位時(shí)注意保護(hù)骨窗，健側(cè)臥位，動(dòng)作輕柔，8h后抬高床頭15°～30°。②骨窗張力監(jiān)測：每間隔1h觀察標(biāo)記處的骨窗張力，評(píng)估觸唇、鼻、額感，對(duì)癥處理，規(guī)范包扎，避免過緊。觀察紗布敷料是否出現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)更換，無菌操作，預(yù)防感染。5）引流管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，腦室引流裝置高于側(cè)腦室（即外耳道水平）10- 15 cm.硬膜下引流管及硬膜外引流管低于引流口，平放床上，加強(qiáng)巡視，避免出現(xiàn)受壓、扭曲、滑脫，保持有效引流。觀察引流液的顏色、量，早期的引流液量較大，且為血性液，ld后趨于穩(wěn)定，顏色為淡血性，記錄引流量，每天不應(yīng)超過500 mL，若持續(xù)出現(xiàn)血性液、引流量異常變化，及時(shí)通知醫(yī)師處理。（6）呼吸道管理：根據(jù)呼吸支持方式進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理。合理吸痰，動(dòng)態(tài)評(píng)估吸痰的需求，根據(jù)生理指標(biāo)、癥狀體征、氣道分泌物聚集的表現(xiàn)等指征排痰，如脈搏上升（上升10次/min）、呼吸頻率加速（5次/min）、血壓上升（10 mmHg/min）、血氧飽和度突然降低（下降5%）、咳嗽或嗆咳、痰液溢出、呼吸音粗、呼吸音拉長、痰鳴音、胸骨上窩出現(xiàn)“呼嚕聲”、清醒時(shí)呼吸不

適，憋氣、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、潮氣量下降等都可能與痰液蓄積有關(guān)，排除其他原因，及時(shí)吸痰[2]。拍背叩胸促進(jìn)排痰，每日密閉式導(dǎo)管吸痰等。15例對(duì)象早期進(jìn)行機(jī)械通氣，動(dòng)態(tài)評(píng)估有無痰液蓄積，采用吸痰器封閉式吸痰，15 s內(nèi)完成，每天用生理鹽水沖洗氣道，保持呼吸道通暢無痰痂。體位管理對(duì)預(yù)防或控制肺部感染極為重要，術(shù)后ld加強(qiáng)翻身拍背，半臥位（間隔2h搖高床頭30。～40。，每次30 min -1 h）。7）譫妄、獲得性衰弱預(yù)防：術(shù)后1周，每日都采用譫妄篩查量表篩查譫妄，反復(fù)給患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向，患者意識(shí)恢復(fù)后，護(hù)士通過交流減輕患者的被動(dòng)感。避免不必要的操作，減少不良刺激。意識(shí)恢復(fù)后，進(jìn)行手指經(jīng)絡(luò)拍打訓(xùn)練，3次ld，20 min/次。8）慷復(fù)護(hù)理：所有對(duì)象都安排吞咽功能訓(xùn)練，早期經(jīng)口進(jìn)食，配合營養(yǎng)支持護(hù)理。病情穩(wěn)定之后，早期肢體小關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練，此后按照腦卒中康復(fù)要求安排相應(yīng)的訓(xùn)練，從床上訓(xùn)練到下床活動(dòng)訓(xùn)練過度。可以下床活動(dòng)后，進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，預(yù)防肢體失用綜合征發(fā)生。

觀察指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)包括靜脈營養(yǎng)支持時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。出院前的ADL評(píng)分。

結(jié) 果

引流時(shí)間2-4d，臥床時(shí)間7-18 d，住院時(shí)間18 -45 d，平均住院時(shí)間（31.4±5.l）d。經(jīng)口自行進(jìn)食時(shí)間7-15 d，平均（10.4±2.4）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：肺炎3例、顱內(nèi)感染/腦積水/癲癇2例、中樞性高熱4例，心律失常2例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率44.0%（11/25），營養(yǎng)不良19例、失禁2例，消化道應(yīng)急性潰瘍3例，90 d內(nèi)死亡3例（12.0%）。出院前ADL評(píng)分（68.4±7.5）分。

討 論

急性腦梗死患者取栓術(shù)后并發(fā)腦出血并不少見，多見于嚴(yán)重的腦梗死、大面積腦梗死的患者，發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與缺血再灌注損傷、血管破裂、代謝紊亂、顱內(nèi)灌注不良等因素有關(guān)。此類患者的病情較重，護(hù)理難度大、任務(wù)重。研究顯示，患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到44.0%（11/25），處于正常偏高水平。不同文獻(xiàn)報(bào)道顯示的開顱、去骨瓣手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率存在較大的差異，常見的并發(fā)癥包括肺炎、顱內(nèi)感染腦積水/癲癇等顱內(nèi)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，不僅與患者自身的生理、病理、治療方式有關(guān)，也與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)[3]。以顱內(nèi)并發(fā)癥為例，與血壓、顱內(nèi)壓的梯度控制，血糖的控制、疾病以及手術(shù)帶來的腦組織損傷嚴(yán)重程度等因素關(guān)系密切。這些并發(fā)癥的預(yù)防、預(yù)測難度都較大，護(hù)理的關(guān)鍵在于精益求精、無菌操作、集束化的管理。除此之外，患者的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，這會(huì)增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于顱內(nèi)壓、顱腦溫度、血糖管理仍然存在爭議，越來越多的研究顯示在術(shù)后早期出現(xiàn)異常是被允許的，過快降壓、控制血糖、顱腦溫度都可能造成不良的后果。護(hù)士應(yīng)密切進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)，做好交接，了解各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的前值、正常情況下的變動(dòng)情況，分析異常的表現(xiàn)，發(fā)揮能動(dòng)性，尋找變動(dòng)的原因[4]。如血?dú)庵笜?biāo)的變動(dòng)，可能與痰液潴留、呼吸機(jī)故障、感染等因素有關(guān)。出現(xiàn)異常通知醫(yī)師處置。

急性腦梗死患者取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫病情較重，多伴有功能障礙，恢復(fù)質(zhì)量差，出院前的自理能力不足，會(huì)增加家屬照料負(fù)擔(dān)。因此，重視病情穩(wěn)定后的康復(fù)訓(xùn)練，積極預(yù)防譫妄與獲得性衰弱，開展床上康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練[5]。鼓勵(lì)家屬開展更多的日常生活訓(xùn)練，通過進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，及早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防、及早康復(fù)有積極意義[6]。

急性腦梗死患者取栓術(shù)后并發(fā)腦出血和腦水腫護(hù)理難度大、任務(wù)重，應(yīng)重視早期的病情監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥護(hù)理，后期重視康復(fù)護(hù)理。

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