賴千秋

摘要：目的? 推廣按病種付費(fèi)模式是現(xiàn)今醫(yī)院管理中較為新型的一類醫(yī)保支付模式，本文主要就清遠(yuǎn)市按病種付費(fèi)模式的應(yīng)用及價(jià)值進(jìn)行分析。方法? 對(duì)院內(nèi)接診病患按照ICD-10進(jìn)行分類，選取臨床診療中較為常見的實(shí)施外科手術(shù)治療的疾病類型（白內(nèi)障、肝膽管結(jié)石、急性闌尾炎等），納入2012年4月～2013年11月收治的上述疾病患者95例設(shè)為對(duì)照組，納入2015年7月～2018年8月收治的上述疾病患者95例設(shè)為研究組，對(duì)兩組患者基線資料、住院治療情況及費(fèi)用、藥品使用情況等進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)并對(duì)比。結(jié)果? 觀察組患者不同病種的住院治療時(shí)間均短于對(duì)照組，住院治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在治療費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)方面的占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者藥品費(fèi)占比低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 按病種付費(fèi)模式在降低病患診療費(fèi)用、藥品費(fèi)占比，縮短治療時(shí)間方面均具有較為顯著的效果，能夠顯著提升醫(yī)院管理的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：按病種付費(fèi);醫(yī)院管理;住院費(fèi)用

中圖分類號(hào)：R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.008

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0020-03

Abstract：Objective? To promote the mode-based payment model is a relatively new type of medical insurance payment model in hospital management. This paper mainly evaluates the application and value of the disease-based payment model in Qingyuan City. Methods? The patients admitted to the hospital were classified according to ICD-10， and the types of diseases （cataract， hepatolithiasis， acute appendicitis， etc.） that were more commonly used in clinical treatment were selected. April 2012～November 2013，95 patients with the above-mentioned diseases were enrolled in the control group. 95 patients with the above-mentioned diseases admitted from July 2015 to August 2018 were enrolled in the study group. Baseline data， hospitalization， expenses， and drug use were compared between the two groups. Wait for comprehensive statistics and comparison.Results? The hospitalization time of different disease groups in the observation group was shorter than that of the control group. The hospitalization cost and drug cost were lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of treatment， materials and surgery between the two groups （P>0.05）. The proportion of drug expenses in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The disease-based payment model has a significant effect in reducing the cost of medical treatment， the proportion of medicines， and shortening the treatment time， which can significantly improve the quality of hospital management.

Key words：Payment by disease;Hospital management;Hospitalization expenses

清遠(yuǎn)市自開展按病種付費(fèi)模式至目前（2019年1月）已有4767個(gè)病種開展按病種付費(fèi)結(jié)算，其中包含2017版保留的 4052個(gè)（包含按床日結(jié)算的20個(gè)病種），刪除了2017版的737個(gè)，新增了病種715個(gè)（其中新增病種430個(gè)，新增了診治方式285個(gè)）。該模式是現(xiàn)今世界范圍內(nèi)公認(rèn)的一種醫(yī)療費(fèi)用支付模式，具備較高的科學(xué)性。按病種付費(fèi)模式指的是以統(tǒng)一的疾病診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病臨床分型及住院診療過程中的診療進(jìn)展，制定出的兼具科學(xué)合理且合法特征的醫(yī)療定額支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。按病種付費(fèi)模式有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用的上調(diào)，通過對(duì)醫(yī)院、病患及醫(yī)保三方面的結(jié)構(gòu)與相關(guān)性進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用[2]。我市按病種付費(fèi)模式的實(shí)施與推廣有賴于人力資源部及社會(huì)保障局的通力合作，在實(shí)踐過程中不斷完善相關(guān)保障政策，從而確保了我市按病種付費(fèi)模式的順利開展。目前我市在按病種付費(fèi)的實(shí)施中，已有了完善的政策保障及制度體系，本次研究主要就按病種付費(fèi)模式在醫(yī)院管理中的具體應(yīng)用及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為相關(guān)制度及操作規(guī)范的完善提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 患者按照ICD-10進(jìn)行分類，選取醫(yī)院臨床診療中較為常見的實(shí)施外科手術(shù)治療的疾病類型（白內(nèi)障、肝膽管結(jié)石、急性闌尾炎等），納入2012年4月～2013年11月收治的上述疾病患者95例設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)預(yù)付制模式，納入2015年7月～2018年8月收治的上述疾病患者95例設(shè)為研究組，采用按病種付費(fèi)模式。兩組年齡、性別、BMI、心血管病史、現(xiàn)病史等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法? 納入研究的190例患者，白內(nèi)障/肝膽管結(jié)石/急性闌尾炎均為入院及出院時(shí)的第一診斷，其中對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)預(yù)付制模式，即以醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院及相關(guān)疾病治療費(fèi)用進(jìn)行綜合評(píng)估后擬定的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，就相關(guān)手術(shù)治療及用藥的費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，相關(guān)費(fèi)用為定額費(fèi)用，若在臨床診療過程中診療、藥品等費(fèi)用超支，則超出的部分將不納入醫(yī)保承擔(dān)的范疇，由醫(yī)院及病患自行承擔(dān)。研究組采用按病種付費(fèi)模式，即確保診療過程的安全性、醫(yī)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量的前提下，以患者入院就診的第一診斷為確定病種，以該病種入院從診斷、檢查、用藥、護(hù)理、手術(shù)等一系列診療過程的定額付費(fèi)，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保部門、人力資源部及社會(huì)保障局共同監(jiān)督制定，診療的一系列過程透明公開且費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量具有較高的把控性[3]，確定患者的第一診斷后，以相應(yīng)的手術(shù)類別確定其診治方式，得出該病種對(duì)應(yīng)的診治代碼，通過清遠(yuǎn)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫(kù)及診治代碼庫(kù)中的自動(dòng)匹配，從而納入相關(guān)病種的分值結(jié)算。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1不同病種住院質(zhì)量情況評(píng)定? 對(duì)兩組患者白內(nèi)障、肝膽管結(jié)石、急性闌尾炎等病種的具體住院時(shí)間、住院治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)。

1.3.2藥品使用情況評(píng)定? 就兩組患者住院治療期間治療費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等主要費(fèi)用在住院治療總費(fèi)用方面的占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0軟件處理分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院治療情況及相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)比較? 觀察組不同病種的住院治療時(shí)間均短于對(duì)照組，住院治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2～表4。

2.2兩組住院治療過程中主要費(fèi)用占比情況比較? 兩組在治療費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)方面的占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組藥品費(fèi)占比低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3討論

我國(guó)于20世紀(jì)80年代開始實(shí)行社會(huì)醫(yī)保體系，本世紀(jì)初，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了我國(guó)居民就醫(yī)、診療、開藥等一系列就醫(yī)過程的便利性[4]。伴隨我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理的建設(shè)與推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)也在不斷改革，近年來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用呈現(xiàn)高水平的增長(zhǎng)趨勢(shì)，且覆蓋的人群基數(shù)在不斷拓寬，以更好的適應(yīng)社會(huì)及時(shí)代發(fā)展的需要[5]。而醫(yī)療保險(xiǎn)的核心即付費(fèi)模式，按病種付費(fèi)是目前較新的一類醫(yī)保付費(fèi)模式，根據(jù)院內(nèi)診療過程中第一診斷的病種劃分，以不同病種及醫(yī)療費(fèi)用之間的具體構(gòu)成比為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)不同病種診療付費(fèi)方面的明確公開性，能夠預(yù)先設(shè)定醫(yī)院診療過程中不同病種的工作量、工作目標(biāo)等，確保醫(yī)療資源的科學(xué)合理分配，同時(shí)降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中對(duì)以醫(yī)療資源為首要成本的控制。

醫(yī)院管理中的重點(diǎn)內(nèi)容是臨床管理，按病種付費(fèi)模式的應(yīng)用，能夠有效提高臨床診療過程中醫(yī)護(hù)人員的工作效率，有針對(duì)性的投放醫(yī)療成本，規(guī)范單病種臨床診療中的流程，從而提升臨床管理的質(zhì)量。而按病種付費(fèi)模式的實(shí)施，將醫(yī)保工作責(zé)任劃分值醫(yī)務(wù)科、臨床及醫(yī)保管理部門等不同的科室，實(shí)現(xiàn)不同科室之間的協(xié)作性，轉(zhuǎn)變了醫(yī)保管理中的職能，提高了患者診療付費(fèi)過程的效率。而不同付費(fèi)模式最為直觀的體現(xiàn)是在臨床診療中費(fèi)用的支付方面。

本次研究結(jié)果顯示，院內(nèi)最為常見的疾病診療，實(shí)施按病種付費(fèi)模式的觀察組患者不同病種的住院治療時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)住院治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用均低于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組患者藥品費(fèi)占比低于對(duì)照組（P<0.05）。表明按病種付費(fèi)模式的應(yīng)用有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用、節(jié)約醫(yī)療成本，同時(shí)提高了臨床診療的效率。

綜上所述，按病種付費(fèi)模式能夠有效節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)院運(yùn)行效率及醫(yī)院管理質(zhì)量。

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收稿日期：2019-4-3;修回日期：2019-4-13

編輯/楊倩