肖建軍

摘要：醫(yī)療體制改革步伐在新形勢(shì)下不斷加快，激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促使醫(yī)院聯(lián)合抱團(tuán)發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)新的問(wèn)題面臨新的挑戰(zhàn)。在多個(gè)核算單元并存的情況下，醫(yī)院需要了解財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀、明確財(cái)務(wù)管理定位、知曉存在問(wèn)題、提出改進(jìn)措施，適應(yīng)醫(yī)院精益管理需求下的財(cái)務(wù)管理水平提升。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;財(cái)務(wù)共享;財(cái)務(wù)管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.006

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0015-03

Abstract：The pace of reform of the medical system is accelerating under the new situation. The fierce market competition has prompted the development of hospitals and the new problems of hospital financial management are facing new challenges. In the case of multiple accounting units coexisting， the hospital needs to understand the current status of financial management， clarify the positioning of financial management， know the existing problems， propose improvement measures， and adapt to the financial management level under the lean management needs of the hospital.

Key words：Hospital;Financial sharing;Financial management

為更好的滿(mǎn)足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康新需求、順應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的新趨勢(shì)，許多城市公立醫(yī)院開(kāi)始嘗試醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展道路。包括緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、委托管理、合作經(jīng)營(yíng)等多種方式組建“醫(yī)院綜合體”，讓許多醫(yī)院緊密聯(lián)合在一起，形成了相當(dāng)數(shù)量和規(guī)模的多院區(qū)醫(yī)院。怎樣進(jìn)一步加強(qiáng)多院區(qū)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的科學(xué)性有效性，成為越來(lái)越多的醫(yī)院管理者面臨的重大課題。本文現(xiàn)對(duì)我院多院區(qū)財(cái)務(wù)共享管理模式進(jìn)行分析，旨在推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作水平的提高。

1現(xiàn)狀分析

1.1醫(yī)院基本情況? 以筆者所在醫(yī)院為例，其前身是一所單一的精神病專(zhuān)科醫(yī)院，始建于1955年，在上世紀(jì)八十年代初期，嘗試性的走出了一條“小綜合、大專(zhuān)科”“大專(zhuān)科、大綜合”的發(fā)展路徑，發(fā)展成為一家以“生物-心理-社會(huì)”協(xié)同發(fā)展理念為主導(dǎo)、以腦系和老年醫(yī)學(xué)為特色的大型現(xiàn)代化醫(yī)院。目前，醫(yī)院本部占地130畝，總資產(chǎn)7.57億元，編制床位1200張，開(kāi)放床位2045張，開(kāi)設(shè)有業(yè)務(wù)科室60余個(gè)有省級(jí)重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科7個(gè)、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科27個(gè);轄高新分院、游仙分院、御營(yíng)分院三個(gè)分院。

1.2財(cái)務(wù)管理模式? 醫(yī)院在三個(gè)分院的財(cái)務(wù)管理方面采用分權(quán)管理模式，管理以間接管理為主?？傇合蚍衷号沙鰳I(yè)務(wù)和管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)行財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，但由于財(cái)務(wù)軟件尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)互通，財(cái)務(wù)報(bào)表合并由手工完成，分院財(cái)務(wù)自主權(quán)、決策靈活性較大。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入、和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，三個(gè)分院對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研資源的需求不斷增多。為向當(dāng)?shù)厝罕娞峁└觾?yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)更具品牌力和影響力的學(xué)科群，醫(yī)院對(duì)三個(gè)分院部分學(xué)科進(jìn)行了業(yè)務(wù)整合，但因地域跨度較大、各院區(qū)績(jī)效分配機(jī)制的差異，一體化管理難度較大，一定程度影響了干部職工對(duì)一體化管理的認(rèn)同和接受程度。

1.3具體數(shù)據(jù)指標(biāo)? 從總院與分院的財(cái)務(wù)人員配備、收入支出狀況和運(yùn)營(yíng)指標(biāo)情況進(jìn)行分析：院本部和三個(gè)分院均按照醫(yī)院等級(jí)設(shè)置了較為齊全的財(cái)務(wù)職能部門(mén)，配備了工作人員，但高年資和中高級(jí)職稱(chēng)人員絕大部分集中在院本部，三個(gè)分院財(cái)務(wù)人員基本滿(mǎn)足不相容崗位分離要求，見(jiàn)表1;分院財(cái)務(wù)管理主要完成收支核算和簡(jiǎn)單成本核算工作中，院本部由于受硬件設(shè)施影響，業(yè)務(wù)增長(zhǎng)情況不如分院勢(shì)頭迅猛。藥品收入均出現(xiàn)穩(wěn)中有降的勢(shì)頭，醫(yī)療收入隨服務(wù)量的增加而增加，見(jiàn)圖1。全院每職工平均業(yè)務(wù)收入呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出比例也逐年增長(zhǎng)，資產(chǎn)負(fù)債率和固定資產(chǎn)收益率出現(xiàn)剪刀差，見(jiàn)圖2。另外，由于財(cái)務(wù)一體化管理尚未實(shí)施，分院報(bào)表數(shù)據(jù)不夠完整。

2存在問(wèn)題

2.1對(duì)財(cái)務(wù)管理重視度不夠? 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大多是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)出身，對(duì)財(cái)務(wù)管理知識(shí)不夠熟悉、不夠重視，更為關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展、學(xué)科建設(shè)的進(jìn)展，忽視醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理。在單位層面，財(cái)務(wù)部門(mén)頂層設(shè)計(jì)和財(cái)務(wù)系列人員職責(zé)職能不夠明晰，外部期待與作用發(fā)揮出現(xiàn)偏差。

2.2財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)較為薄弱? 在單位層面看來(lái)，財(cái)務(wù)部門(mén)人員結(jié)構(gòu)不夠合理，缺少高層次人才的引領(lǐng)，大部分財(cái)務(wù)工作仍然局限于事后核算和生成財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)外報(bào)出等基礎(chǔ)工作，缺乏對(duì)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)發(fā)展和財(cái)務(wù)管理事前預(yù)測(cè)和事中控制的能力，很難為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。特別是在藥品、耗材零加成、收費(fèi)方式改變的新形勢(shì)下，對(duì)于如何順應(yīng)改革、創(chuàng)新管理方法，沒(méi)有進(jìn)行深入思考、缺乏管理理念。

2.3各類(lèi)數(shù)據(jù)利用不夠? HIS系統(tǒng)與資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、臨床電子病歷系統(tǒng)、三醫(yī)監(jiān)管平臺(tái)數(shù)據(jù)接口不夠統(tǒng)一，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)存在堵點(diǎn)，相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的提取比較困難。財(cái)務(wù)分析存在“就數(shù)論數(shù)”的現(xiàn)象，對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)背后的信息缺乏深度分析和挖掘，難以為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。尤其是在分級(jí)診療、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整、改革醫(yī)保支付方式等重大醫(yī)療改革事項(xiàng)過(guò)程中，信息實(shí)時(shí)采集、適時(shí)監(jiān)控分析能力不強(qiáng)。

2.4三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核帶來(lái)新挑戰(zhàn)? 國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，對(duì)加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提出了新要求。19項(xiàng)運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)考評(píng)、診斷相關(guān)分類(lèi)（DRGS）付費(fèi)模式，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、成本控制提出了更高的要求，將醫(yī)保費(fèi)用控制從疾病的診斷擴(kuò)展到了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的全流程，迫使公立醫(yī)院降低經(jīng)營(yíng)成本、降低醫(yī)療成本、節(jié)省人員開(kāi)支。

3討論與建議

放眼國(guó)內(nèi)，2006年，海爾財(cái)務(wù)管理部門(mén)為了配合公司整體戰(zhàn)略實(shí)施，進(jìn)行了巨大的組織機(jī)構(gòu)改革，構(gòu)建了更為專(zhuān)業(yè)化的財(cái)務(wù)管理體系，在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行了流程再造，著力財(cái)務(wù)管理效率提升以及質(zhì)量控制，有效地降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2009年，寶鋼集團(tuán)在外圍經(jīng)濟(jì)環(huán)境逐步惡化的情況下，明確提出了向管理要效率，推動(dòng)了包括“財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心”內(nèi)容在內(nèi)的一系列管理變革，通過(guò)流程優(yōu)化、系統(tǒng)創(chuàng)新項(xiàng)目，服務(wù)效率提升了50%。作為保險(xiǎn)行業(yè)引領(lǐng)者的平安集團(tuán)， 率先在國(guó)內(nèi)實(shí)施了財(cái)務(wù)共享，助推主營(yíng)業(yè)務(wù)取得優(yōu)異成績(jī)。

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，四川大學(xué)華西醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院等大型標(biāo)桿綜合性醫(yī)院實(shí)行的都是統(tǒng)一財(cái)務(wù)平臺(tái)模式。正如北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師向炎珍所說(shuō)，“財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化和一體化，是各家醫(yī)院發(fā)展和國(guó)家醫(yī)療改革的共同需求。為適應(yīng)時(shí)代需要，大型醫(yī)院必須要有開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)不斷探索，建立有創(chuàng)新意義的、新型的財(cái)務(wù)管理機(jī)制?！睂?shí)行財(cái)務(wù)一體化、實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型已經(jīng)成為是醫(yī)院的客觀需要和發(fā)展趨勢(shì)。

實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型，就是要讓財(cái)務(wù)參與到醫(yī)院的價(jià)值創(chuàng)造中去，參與到醫(yī)院的戰(zhàn)略管理中去，去主導(dǎo)核心業(yè)務(wù)流程。讓財(cái)務(wù)人員的真正從事后到全程、從財(cái)務(wù)到全院、從核算到管理，通過(guò)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理發(fā)過(guò)來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的整體管理水平。這就必然要求醫(yī)院要建立以會(huì)計(jì)核算為核心，以成本控制和預(yù)算管理為主線(xiàn)，以資產(chǎn)管理、薪酬管理、流程管理為基礎(chǔ)，以績(jī)效考核為杠桿的目標(biāo)考評(píng)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中“資金流、業(yè)務(wù)流、物資流”的統(tǒng)一，讓核算、成本、預(yù)算一體聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的閉環(huán)管理。就筆者所在醫(yī)院，關(guān)于加強(qiáng)財(cái)務(wù)一體化管理和實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型建議如下：

3.1明確財(cái)務(wù)的管理定位? 一流的醫(yī)院不僅能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也必須具備高水準(zhǔn)的財(cái)務(wù)管理水平。除了令人信服的醫(yī)療技術(shù)水平外，未來(lái)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，將是科學(xué)、高效的財(cái)務(wù)管理和業(yè)務(wù)管理。引起醫(yī)院管理層對(duì)財(cái)務(wù)的重視，提高醫(yī)院管理層對(duì)財(cái)務(wù)的知曉度、認(rèn)知度，走出公里立傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策模式，在各項(xiàng)重大決策和戰(zhàn)略布局前能先參考財(cái)務(wù)部門(mén)提供的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)建議，將是醫(yī)院管理的重要組成部分。

3.2建立醫(yī)院的財(cái)務(wù)中心? 為了更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院一體化的管理目標(biāo)，將財(cái)務(wù)人員統(tǒng)一管理，構(gòu)建更加專(zhuān)業(yè)有效的財(cái)務(wù)管理體系。圍繞財(cái)務(wù)核心的三大職能，構(gòu)建統(tǒng)一的財(cái)務(wù)、成本、預(yù)算平臺(tái)，實(shí)行統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的一體化管理;同時(shí)通過(guò)開(kāi)放的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)處理各項(xiàng)財(cái)務(wù)事項(xiàng)，持續(xù)推動(dòng)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)成強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理效率的提升、財(cái)務(wù)信息質(zhì)量的控制和財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的有效的目標(biāo)。

3.3大力推進(jìn)信息化建設(shè)? 醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜、數(shù)據(jù)量龐大，一體化管理更需要信息系統(tǒng)的高度共享。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)軟件與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、藥品系統(tǒng)有機(jī)的融合，確保整個(gè)系統(tǒng)互聯(lián)互通互動(dòng)。建議根據(jù)行業(yè)發(fā)展方向和醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃，外請(qǐng)專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的信息化建設(shè)做出切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃、分布實(shí)施，整合醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)軟件，建立起支持醫(yī)院整體運(yùn)行管理的互聯(lián)互通、統(tǒng)一高效、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺(tái)。

3.4提升財(cái)務(wù)人員的綜合能力? 醫(yī)院財(cái)務(wù)人員長(zhǎng)期從事事務(wù)性的財(cái)務(wù)工作，普遍存在思想站位不高、創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題，但不斷深入的醫(yī)療改革和已經(jīng)實(shí)施的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)，對(duì)財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求;同時(shí)也需要財(cái)務(wù)人員熟悉國(guó)家法律法規(guī)政策，有堅(jiān)固的職業(yè)道德和底線(xiàn)，較高的會(huì)計(jì)技能與職業(yè)判斷特別是管理會(huì)計(jì)技能，更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與判斷能力;同時(shí)具有宏觀視野和微觀視角，較好的溝通與協(xié)調(diào)能力，良好的信息與數(shù)據(jù)處理能力，業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)知識(shí)的融會(huì)貫通能力，學(xué)會(huì)站在醫(yī)院管理者的角度，真正實(shí)現(xiàn)“跳出會(huì)計(jì)看會(huì)計(jì)”“跳出醫(yī)院學(xué)管理”。

3.5科學(xué)有效的設(shè)置財(cái)業(yè)流程? HRP是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“人財(cái)物”“醫(yī)教研”“護(hù)藥技”管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、可持續(xù)發(fā)展和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的支撐環(huán)境，系統(tǒng)流暢的運(yùn)行更需要科學(xué)、高效、勾稽關(guān)系一致的業(yè)務(wù)處理流程。建議首先建立系統(tǒng)憑證生成總賬憑證以及檔案歸檔流程，再逐步建立總賬管理、資產(chǎn)管理、成本管理、應(yīng)收應(yīng)付賬款管理、績(jī)效管理等業(yè)務(wù)流程，以減少高重復(fù)的手工勞動(dòng)，發(fā)揮財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能對(duì)業(yè)務(wù)的支撐作用。

3.6實(shí)行全面預(yù)算管理? 2016年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求公立醫(yī)院要全面建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束。2019年實(shí)施的新會(huì)計(jì)制度更是要求醫(yī)院構(gòu)建預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)適度分離并相互相銜接的會(huì)計(jì)核算模式。多院區(qū)協(xié)同發(fā)展對(duì)于資源配置更需要統(tǒng)一規(guī)劃、有的放矢，醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)有力的預(yù)算監(jiān)控體制，對(duì)采購(gòu)事項(xiàng)進(jìn)行嚴(yán)格管理，強(qiáng)化預(yù)算管理的考評(píng)，從而提高醫(yī)院內(nèi)部控制、工作效率及工作質(zhì)量。

4總結(jié)

在財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型過(guò)程中，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的推動(dòng)將決定著財(cái)務(wù)管理水平提升的高低。海爾財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心經(jīng)理邵新智這樣說(shuō)：“海爾共享服務(wù)中心能夠快速發(fā)展，首先得益于高層領(lǐng)導(dǎo)從財(cái)務(wù)管理變革到業(yè)務(wù)流程再造各個(gè)方面的決策和推進(jìn)力，但是在實(shí)際工作中，必須意識(shí)到共享中心的發(fā)展，是一個(gè)長(zhǎng)期和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，遇到問(wèn)題與挑戰(zhàn)的時(shí)候，要充分與各相關(guān)單位和人員進(jìn)行溝通，并給予適當(dāng)?shù)臅r(shí)間讓新的流程和觀念得到充分的理解與吸收，切忌急躁冒進(jìn)?！?向炎珍總會(huì)計(jì)師在協(xié)和醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)一體化過(guò)程中，著重提出的 “重基礎(chǔ)、重關(guān)聯(lián)、重?cái)?shù)據(jù)、重校驗(yàn)”就是我們?cè)谙到y(tǒng)設(shè)計(jì)和細(xì)節(jié)控制方面的一條準(zhǔn)則。

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收稿日期：2019-3-4;修回日期：2019-4-4

編輯/成森