林茜 黃榕 劉斌 溫志堅

腰動脈破裂出血及假性動脈瘤形成多由外傷引起,由于其發(fā)病率低、位置深,容易延誤治療,并可造成致命性后果,保守治療療效差,傳統(tǒng)外科手術(shù)治療由于腰動脈不易分離或動脈攣縮導(dǎo)致出血動脈難以尋找且手術(shù)創(chuàng)傷極大,而數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下腰動脈介入栓塞治療外傷或手術(shù)引起的腰動脈大出血少見文獻(xiàn)報道[1]。中國人民解放軍第一七四醫(yī)院肝膽血管外科2018年12月11日收治的1例腰椎骨折致腰動脈破裂出血并假性動脈瘤形成患者,行腰動脈介入栓塞治療,取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

一、病歷資料

1.一般資料:患者男性,24歲。因“布料機(jī)砸傷致腰背部腫痛及不全性癱瘓4 h”急診入院。?？撇轶w:腹軟,無壓痛、反跳痛,陰囊輕度腫大淤青,下腰背部腫脹,可觸及臺階感,壓痛明顯,腰椎活動度無法檢查,雙下肢肌力1級,肌張力正常,雙側(cè)小腿及雙足感覺差,雙側(cè)足背動脈搏動正常,雙足各足趾感覺差,無自主活動。

2.輔助檢查:急診科CT檢查示,L4、5椎體骨質(zhì)不連續(xù),L4椎體明顯,可見多發(fā)骨折線,斷端移位,并可見碎骨片突入椎管致骨性椎管變窄,L1-4左側(cè)橫突、L3-4右側(cè)橫突、L4雙側(cè)椎弓、L3-4棘突及L3右側(cè)椎板骨質(zhì)連續(xù)性中斷,可見骨折線,斷端分離移位,左側(cè)腰大肌及雙側(cè)髂腰肌腫脹,并可見血腫形成,以左側(cè)明顯。入院當(dāng)日查白細(xì)胞22.18×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 89.4%,血紅蛋白120 g/L,予以抗感染、止痛、促進(jìn)骨痂愈合、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,患者第2天訴左下腹及腰背部疼痛不適,查體顯示,口唇及瞼結(jié)膜蒼白,左下腹及左側(cè)腰背部壓痛明顯,心電監(jiān)護(hù)示心率120次/min,血壓104/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),急查血常規(guī)檢查示血紅蛋白降至45 g/L,緊急予以輸注懸浮紅細(xì)胞4U、血漿及補(bǔ)液等藥物治療,并急查腹部大血管CTA,檢查顯示L4左側(cè)腰動脈迂曲,外側(cè)可見造影劑滯留,可見假性動脈瘤形成(圖a、c綠色箭頭),腰大肌腫脹明顯,組織間隙積血(圖b、圖c黃色測量線);腹主動脈及其分支腹腔干、腸系膜上動脈、雙腎動脈管腔規(guī)則無異常;雙側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)外側(cè)動脈管壁規(guī)則無異常。懸浮紅細(xì)胞4 U輸注完畢后復(fù)查血紅蛋白41 g/L,血紅蛋白進(jìn)行性下降,結(jié)合CTA檢查結(jié)果考慮左側(cè)第4腰動脈破裂出血伴假性動脈瘤形成,保守治療無效,與患者家屬溝通后急診局麻下行腰動脈栓塞術(shù)。

3.治療方法:平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈,置入5F血管鞘,送入5F pigtail導(dǎo)管至腹主動脈中段行腹主動脈造影,顯示左側(cè)第4腰動脈開口及出血部位(圖d綠色箭頭),交換5F Cobra導(dǎo)管并送入左側(cè)第4腰動脈再次造影,可見左側(cè)第4腰動脈局部可見造影劑外溢及假性動脈瘤形成(圖e綠色箭頭),導(dǎo)入Progret微導(dǎo)管超選擇性插入左側(cè)腰動脈假性動脈瘤處,經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)入interlock可解脫彈簧圈(Boston Scientific,3 mm×60 mm一枚,3 mm×120 mm兩枚)行左側(cè)第4腰動脈栓塞治療,再次造影可見異常染色消失(圖F)。拔除鞘管,股動脈穿刺點局部加壓包扎,術(shù)后安返病房,手術(shù)耗時40 min,術(shù)中出血量約10 mL。

治療后16 h,患者訴腹部及腰背部疼痛不適較前明顯減輕,查體顯示,口唇及瞼結(jié)膜紅潤,腹軟,左下腹壓痛較前明顯減輕。心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓逐步恢復(fù)正常。介入術(shù)中及術(shù)后當(dāng)日共輸注懸浮紅細(xì)胞8 U,術(shù)后第2天復(fù)查血紅蛋白85 g/L,達(dá)到預(yù)期水平,考慮腰動脈出血停止,輸血治療有效?；颊咝g(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5℃,予以布洛芬口服液10 mL口服后體溫恢復(fù)正常,考慮血腫吸收引起,后期未再發(fā)發(fā)熱。術(shù)后第7天轉(zhuǎn)骨科行腰椎椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù),術(shù)中探查見L3、4雙側(cè)神經(jīng)根明顯受壓、嚴(yán)重挫傷,骨科術(shù)后第16天患者雙側(cè)小腿及雙足感覺較前改善,雙下肢肌力1級,患者未再發(fā)出血及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

二、護(hù)理方法

1.心理護(hù)理:患者年紀(jì)輕,由于受傷癱瘓需要絕對臥床,生活無法自理,有悲觀、自暴自棄的心理。應(yīng)從多方面進(jìn)行護(hù)理,制定詳細(xì)的護(hù)理計劃,對患者的心理變化給予理解、關(guān)心和幫助,取得患者信任,建立良好的護(hù)患關(guān)系;同時給予家屬充分的心理指導(dǎo),以免家屬的不良情緒影響患者康復(fù),使其充分感受到自身存在的價值。

2.術(shù)后護(hù)理:體位及生命體征觀察;絕對臥床,股動脈穿刺處給予加壓包扎,術(shù)肢制動24 h。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入,每小時測量生命體征,每30 min觀察穿刺處有無出血、足背動脈搏動情況、術(shù)側(cè)肢體皮溫、顏色。每班床旁交接班,并做好護(hù)理記錄。(1)防止血栓形成:術(shù)后第2天遵醫(yī)囑給予氣壓褲治療,促進(jìn)血液循環(huán)。同時指導(dǎo)家屬給予被動下肢活動,定時給予足背屈伸運動及腳踝旋轉(zhuǎn)運動,腿部肌肉按摩,4～5次/d,每次10～20 min,防止下肢靜脈血栓形成。(2)預(yù)防褥瘡:患者因癱瘓,皮膚感覺喪失。①術(shù)后按時翻身,因患者較瘦,給予局部減壓,肩胛處、背部、骶尾部予保護(hù)性減壓貼、墊氨水墊,每2 h翻身一次并給予更換,觀察局部皮膚受壓情況。②保持床單位清潔,每日按時擦身及清潔會陰部,衣物及床單位有潮濕及時更換。

3.導(dǎo)尿管護(hù)理:嚴(yán)格無菌操作,選擇合適導(dǎo)尿管,避免反復(fù)插入。術(shù)后留置導(dǎo)尿管期間,囑患者多飲水,保持尿管通暢,防止尿管脫落,受壓、扭曲、打折;碘伏棉球會陰擦洗2/日,每日更換引流袋,觀察尿液顏色。術(shù)后第2天尿管夾管鍛煉,使膀胱充盈,訓(xùn)練自動反射性排尿[2],每4～5 h開放,可以活動后盡早拔除尿管,防止尿路感染。

二、討論

腰動脈破裂出血并假性動脈瘤臨床少見,僅見個別文獻(xiàn)報道[1,3-5],多為腰椎骨折、腰椎手術(shù)或腰椎附近外科手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致[6],腰動脈損傷出血所造成的腹膜后出血是一種危及生命的急癥,需要迅速正確的診斷和治療[7]?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹部或腰背部疼痛不適,由于腰動脈直接開口于腹主動脈,出血量大、速度快,保守治療幾乎無效,不及時診治,嚴(yán)重危及患者生命,對失血性休克患者,治療上除快速補(bǔ)充液體、救治休克外,及時有效地控制出血是降低病死率的關(guān)鍵[8]。由于腰動脈開口于腹主動脈背側(cè),位置深,傳統(tǒng)手術(shù)顯露腰動脈手術(shù)時間長、技術(shù)難度高,且手術(shù)對患者機(jī)體造成的二次打擊及術(shù)中再出血量大,因此無明顯治療優(yōu)勢。Malden 等[9]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)動脈出血速度達(dá)0.5 mL/min以上時就能顯示對比劑外溢,并能顯示病變部位血管和血流異常表現(xiàn),尤其在活動性出血期造影能更好的顯示病變血管[10-11]。急診動脈介入栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、耗時短、診治成功率高、并發(fā)癥少等特點[12],特別是對多個臟器或部位的出血同時能夠完成診斷及栓塞止血[13],因此廣泛應(yīng)用于臨床。鑒于上述研究,筆者對該患者急診行腰動脈破裂出血及假性動脈瘤介入栓塞治療,并取得了良好的止血效果,手術(shù)耗時短(40 min)、創(chuàng)傷小(僅右股動脈約3 mm穿刺孔)、術(shù)中出血少(約10 mL),并避免了全身麻醉對患者心臟及呼吸功能的影響。

出血性病變進(jìn)行動脈栓塞時,盡可能將動脈導(dǎo)管(微導(dǎo)管)放置到出血部位,然后小心注入栓塞材料以阻斷出血動脈[14]。由于腰動脈細(xì)短,處理不當(dāng)易導(dǎo)致彈簧圈脫出腰動脈進(jìn)入主動脈內(nèi)造成異位栓塞。該病例選擇Boston Scientific interlock可解脫彈簧圈作為栓塞材料,該產(chǎn)品包括一個彈簧圈(由鉑-鎢合金制成),并以機(jī)械方式(互鎖臂)連接到一根彈簧圈輸送金屬絲上,在互鎖臂解脫之前可以回收再次釋放,從而避免造成彈簧圈脫出腰動脈進(jìn)入主動脈內(nèi)造成異位栓塞,而且彈簧圈上的纖毛可以促進(jìn)血液凝固,從而加速止血。該患者經(jīng)積極治療血紅蛋白逐步恢復(fù)正常,術(shù)后未再發(fā)生出血,說明interlock可解脫彈簧圈止血效果滿意。介入栓塞術(shù)后患者發(fā)熱一般是低熱[15],腰動脈栓塞術(shù)后 1 周內(nèi)發(fā)熱原因一般是血腫或壞死組織吸收熱,對癥處理后可好轉(zhuǎn)[1],如患者出現(xiàn)高熱,應(yīng)注意排除有無相關(guān)臟器感染可能。該例患者術(shù)后出現(xiàn)一次發(fā)熱,考慮與患者血腫吸收有關(guān),經(jīng)對癥處理體溫恢復(fù)正常,無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生,interlock可解脫彈簧圈組織相容性好。

綜上所述,DSA下腰動脈介入栓塞治療外傷或手術(shù)引起的腰動脈大出血安全、有效,并可以做到快速、微創(chuàng)化治療[1],并可避免開放手術(shù)對機(jī)體造成的二次打擊及再出血,應(yīng)將其作為首選治療方法[16]。

圖1 術(shù)前CTA檢查及術(shù)中DSA所見

注:圖a為術(shù)前CTA檢查可見左側(cè)第4腰動脈假性動脈瘤形成(綠色箭頭),斷裂的腰椎橫突(藍(lán)色箭頭) ,圖b為腰大肌腫脹明顯伴腹膜后血腫,可見斷裂的腰椎橫突(藍(lán)色箭頭),圖c為CT橫斷面可見腰動脈假性動脈瘤形成(最大徑19.2 mm,綠色箭頭),圖d為腹主動脈造影明確第4腰動脈位置(綠色箭頭),圖e為微導(dǎo)管超選左側(cè)L4動脈造影明確出血點及假性動脈瘤位置(綠色箭頭),圖f為interlock可解脫彈簧圈(Boston Scientific 3 mm×60 mm一枚,3 mm×120 mm兩枚)栓塞左側(cè)第4腰動脈后造影填塞滿意