張東旭，胡嘉盛，蔣軍輝，崔心剛

(1.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波，315010；2.第二軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院)

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，其發(fā)病率占成人惡性腫瘤的2%～3%。腎腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛、腹部腫塊“三聯(lián)征”。但早期腎腫瘤往往無上述癥狀，常通過體檢發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)上述3個癥狀中的其中一個往往提示腎腫瘤已發(fā)展到晚期。隨著人們生活水平的提高及健康意識的加強，越來越多的腎臟腫瘤可在早期較小時被發(fā)現(xiàn)；而對于早期較小的腫瘤，目前腎部分切除是首選治療[1]。但仍有部分患者因缺乏定期體檢，出現(xiàn)不適癥狀前來就診時，腫瘤往往已生長到巨大體積。對于巨大腎腫瘤的手術治療，目前的手術方式主要有開放及腹腔鏡腎根治性切除術，開放腎部分切除術尤其腹腔鏡腎部分切除術較少。2014年3月至2016年3月我中心為5例巨大腎腫瘤患者行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術，療效滿意?，F(xiàn)探討手術經(jīng)驗與技巧，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2016年3月我中心收治5例巨大腎腫瘤行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術的患者，其中男3例，女2例，中位年齡56.0(51.0～64.0)歲，中位腫瘤直徑8.4(8.1～10.0)cm。診斷雙腎占位2例，左孤立腎腎腫瘤1例，右腎腫瘤伴左腎萎縮1例(術前腎圖示左腎近乎無功能)，左腎腫瘤伴右腎多發(fā)結石1例(術前腎圖提示右腎功能重度減退)。術前完善相關檢查并行增強CT、CT血管造影、腎圖等影像學檢查(圖1)。

圖1 術前影像學檢查(A:術前影像學檢查提示雙腎占位，右腎占位巨大；B:術前影像學檢查提示巨大腫瘤向內(nèi)、向外生長)

1.2 手術方法 全身麻醉，留置導尿管，患者取健側臥位，頭低腳低建立腰橋。常規(guī)消毒鋪巾，切開肋緣下腋中線(A點)皮膚約2 cm，鈍性分離背側肌肉及腰背筋膜，伸入手指分離腹膜后間隙，置入后腹腔氣囊擴張器，用50 mL注射器反復注氣至600～1 000 mL，維持5 min左右，建立后腹腔操作空間。再次伸入手指，在手指引導下于肋緣下腋前線(B點)、腋中線髂棘上2 cm(C點)處縱行切開2 cm，穿刺Trocar，A、B兩點置入腹腔鏡器械，C點置入腹腔鏡。充入CO2，壓力維持在13～15 mmHg。超聲刀清除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，沿腎臟背側中部及腰大肌之間向深部游離，分離出腎動脈。沿腎周表面向四周游離，充分暴露腫瘤及附近正常腎實質。找到腎動脈，A點置入腎動脈阻斷夾阻斷患腎血供并計時(圖2A)。沿腫瘤邊界及假包膜表面0.5～1.0 cm處用腹腔鏡剪刀切除腫瘤，置入腹腔鏡吸引器，邊吸引邊頂推腫瘤，以幫助視野顯露清晰、引導剪刀切除腎腫瘤，注意沿腫瘤包膜分辨界限，切勿剪破腫瘤，保證完整切除腫瘤(圖2B)。應用分層免打結及“2+1”縫合法縫合腎臟創(chuàng)面[2]。3號雙向倒刺線精密連續(xù)縫合腎臟集合系統(tǒng)(圖2C)及內(nèi)層出血點。剪斷1號雙向倒刺線，末端固定Hem-o-lok，連續(xù)免打結縫合外層創(chuàng)面(圖2D)，注意收緊縫線，保證止血徹底，并整齊對合創(chuàng)面，避免遺留死腔。解除腎動脈阻斷夾(圖2E)，記錄熱缺血時間。觀察腎臟表面滲血，如有明顯滲血處予以加密連續(xù)縫合，至止血滿意(圖2F)。腫瘤標本放入標本袋(圖2G)，擴大A點取出(圖2H)，留置負壓引流管，逐層仔細縫合關閉各層。

圖2 腹膜后腹腔鏡巨大腎腫瘤腎部分切除術的手術過程(A:放置腎動脈阻斷夾；B:腹腔鏡下切除腫瘤；C:緊密縫合腎集合系統(tǒng)；D:連續(xù)免打結縫合腎臟外層創(chuàng)面；E:松開腎動脈阻斷夾；F:再次針對性加密縫合；G:標本袋取出腎腫瘤；H:術后標本)

1.3 觀察指標 記錄手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動時間、術后住院時間、短期并發(fā)癥等情況，術后隨訪3～6個月腎小球濾過率水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件對手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動時間、術后住院時間等指標進行統(tǒng)計分析，采用“中位數(shù)(數(shù)據(jù)范圍)”進行統(tǒng)計描述。

2 結 果

5例手術均獲成功，無中轉開放手術或根治性切除術。中位手術時間105.0(90.0～115.0)min，中位腎動脈阻斷時間29.0(25.0～31.0)min，中位術中出血量150.0(110.0～250.0)mL，中位術后引流量330(280～360)mL，中位術后下床活動時間3.0(3.0～4.0)d，中位術后住院時間8.0(7.0～9.0)d。無圍手術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～6個月，5例患者均行患腎腎小球濾過率檢查，提示腎臟血供良好，腎小球濾過率數(shù)值與術前相比無明顯下降，且患腎形態(tài)無萎縮，未見局部及遠處轉移征象。

3 討 論

對于巨大腎腫瘤，開放或腹腔鏡根治性腎切除術是目前標準的治療方式。但是，對于特殊情況的巨大腎腫瘤患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能腎、雙側腎癌等腎腫瘤，根治性手術會導致腎功能喪失，嚴重影響患者的生活質量及壽命，中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014)推薦，對于此類解剖學或功能性孤立腎腎腫瘤患者，是腎部分切除術的適應證之一[1]。并且，對于T2期及以上的巨大腎腫瘤患者，國內(nèi)外越來越多的證據(jù)表明，腎部分切除是值得推薦的。國外Breau等[3]于2010年對比分析了69例行腎部分切除術、207例行根治性腎切除術的T2期及以上腎腫瘤患者的資料，認為前者能達到與后者相似的腫瘤學預后效果，并且前者能顯著保護腎功能。此后，2011年Becker等[4]發(fā)表在European Urology雜志的研究分析了91例直徑>7 cm行腎部分切除術的腎腫瘤患者的臨床及隨訪資料，認為對于7 cm以上的腎腫瘤患者，腎部分切除術與根治性腎切除術的并發(fā)癥與腫瘤學預后是可以接受的，推薦在條件允許的情況下行腎部分切除術。2015年美國科學家Alanee等[5]總結了美國國家腫瘤協(xié)會2001～2011年手術治療的7 cm以上腎腫瘤患者的資料，對比分析了543例行腎部分切除術、9 716例行根治性腎切除術的病例，發(fā)現(xiàn)兩者在腫瘤學預后方面無明顯差異。并且發(fā)現(xiàn)對于7 cm以上的腎腫瘤，行腎部分切除術有明顯升高趨勢。同樣，國外Karellas等[6]、Weight等[7]均得到類似結果，認為T2期巨大腎腫瘤在條件允許的情況下應考慮行腎部分切除術，以減少腎功能損害。

目前，腹腔鏡腎部分切除術是泌尿外科已經(jīng)成熟的手術技術，不但能減輕患者創(chuàng)傷，加快康復速度，并且腹腔鏡的視野放大系統(tǒng)使得解剖結構清晰地呈現(xiàn)給術者，從而降低了手術難度，減少了手術意外的發(fā)生。但對于巨大腎腫瘤的腎部分切除術，目前國內(nèi)外以開放手術為主，行腹腔鏡手術的比例較低。瓦斯里江·瓦哈甫等[8]于2013年報告了28例腹膜后腹腔鏡腎部分切除術治療7 cm以上的腎腫瘤，手術成功率為100%，提示腹膜后腹腔鏡治療大腎腫瘤在技術上是安全、可行的。如何安全地縫合創(chuàng)面、降低熱缺血時間是手術的難點與關鍵。

我中心應用腹膜后腹腔鏡腎部分切除術治療5例巨大腎腫瘤，我們體會：(1)圍手術期，重點研究腎動脈血管造影圖像，仔細比對腫瘤位置、深度及其與腎血管、腎集合系統(tǒng)的關系，合理選擇經(jīng)腹腔或腹膜后入路，有條件的單位可進行患腎三維成像打印，使主刀醫(yī)師在術前對病灶及周圍血管臟器有直觀、立體的印象，以提高手術安全性。(2)沿腫瘤包膜切除腫瘤是保證腫瘤完整性的關鍵。由于腫瘤巨大，擠壓周圍組織，導致腹膜后操作空間較小，腹腔鏡剪刀在切除腫瘤時操作難度較高，并且腫瘤重量較大，推動費力，比較容易剪破腫瘤。因此找到腫瘤包膜既能幫助我們準確定位下刀，防止剪破腫瘤，又能幫助盡量減少切除正常腎實質，有助于腎功能保護及達到切緣陰性。(3)吸引器的利用。腎臟巨大腫瘤周圍血供豐富，即使阻斷腎動脈后切除過程中仍有較多出血，會影響視野，在視野不清的情況下極易切破腫瘤。因此巨大腎腫瘤切除過程中需要不停地抽吸視野中的血液，并且吸引器可幫助推頂腫瘤，利于腫瘤的順利切除。(4)緊密縫合集合系統(tǒng)。巨大腎腫瘤尤其內(nèi)生性生長的腫瘤，切除過程中難免損傷集合系統(tǒng)，因此縫合腎臟內(nèi)層時需要較一般腫瘤更加仔細、精密地縫合集合系統(tǒng)，以減少術后尿漏的發(fā)生。(5)免打結縫合。如何減少熱缺血時間是腹腔鏡巨大腎腫瘤腎部分切除術的關鍵。應用雙向倒刺線及縫線末端Hem-o-lok固定，免去打結過程，可顯著縮短熱缺血時間[9-10]。末端Hem-o-lok固定結合雙向倒刺線既能幫助腎臟創(chuàng)面的緊密縫合，又能省去腹腔鏡下打結過程，簡化縫合過程，利于術后腎功能的保護。(6)應用“2+1”縫合法。前2次縫合在腎動脈阻斷的情況下分層縫合腎臟創(chuàng)面內(nèi)層與外層，后1次縫合在松開腎動脈阻斷后根據(jù)創(chuàng)面滲血情況針對性加密縫合滲血處[2]?！?+1”縫合法能顯著降低熱缺血時間，對于難度較高的腹腔鏡巨大腎腫瘤部分切除術具有重要意義。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡巨大腎腫瘤腎部分切除術安全、可行，術中沿包膜完整切除腫瘤、及時清除視野中的出血、緊密縫合集合系統(tǒng)、應用分層免打結縫合、“2+1”縫合法是達到腫瘤切緣陰性、縮短熱缺血時間、避免術后并發(fā)癥的關鍵。尤其巨大腎腫瘤合并先天性或后天性孤立腎、對側腎功能不全、雙側腎腫瘤、腎功能損害可能較大的患者，此術式具有重要意義。隨著腹腔鏡設備的發(fā)展及術者技術水平的進步，腹腔鏡巨大腎腫瘤腎部分切除術會得到進一步推廣應用。