周煥娣　楊林　李苗　朱惠貽　夏燕卿

【摘要】 目的：觀察并評(píng)價(jià)COOK宮頸擴(kuò)張球囊（cervical ripening balloon，CRB）聯(lián)合人工破膜及催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴在足月妊娠引產(chǎn)中的臨床效果。方法：選擇2016年6月-2018年6月在本院住院的有足月妊娠引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦374例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分為對(duì)照組和觀察組，各187例。對(duì)照組給予催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴促宮頸成熟及引產(chǎn)，觀察組給予COOK宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜及催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴促宮頸成熟及引產(chǎn)。比較兩組促宮頸成熟效果、引產(chǎn)效果、分娩方式、母兒不良影響。結(jié)果：觀察組促宮頸成熟總有效率為96.26%，明顯高于對(duì)照組的68.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組引產(chǎn)成功率為82.89%，顯著高于對(duì)照組的62.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的平均臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分娩結(jié)局中，觀察組母兒不良影響發(fā)生率為5.88%，與對(duì)照組的8.56%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.998 0，P>0.05）。結(jié)論：宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜及催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴能夠有效地提高引產(chǎn)成功率，顯著地降低了剖宮產(chǎn)率，是一種安全、可靠、有效且理想的引產(chǎn)方法。

【關(guān)鍵詞】 足月妊娠; 引產(chǎn); 促宮頸成熟; 宮頸擴(kuò)張球囊; 催產(chǎn)素

【Abstract】 Objective：To observe and evaluate the clinical effect of cervical ripening balloon（CRB）combined with artificial rupture of membranes and Oxytocin intravenous drip to promote cervical ripening in full-term pregnancy.Method：A total of 374 primiparous women were enrolled in our hospital from June 2016 to June 2018 were selected.According to the randomized controlled trial，the patients were divided into control group and observation group，with 187 cases in each group.The control group was given intravenous drip of Oxytocin cervical ripening and induction of labor，the observation group was given COOK cervical dilation balloon combined with artificial rupture of membrane and Oxytocin intravenous drip cervical ripening and induction of labor.The effects of cervical ripening，induction of labor，delivery mode and adverse effects on mother and child were compared between the two groups.Result：The total effective rate of cervical ripening in the observation group was 96.26%，significantly higher than 68.98% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The success rate of labor induction in the observation group was 82.89%，significantly higher than 62.03% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average duration of labor and the total duration of labor in the observation group were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Cesarean section rate in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the outcome of childbirth，the incidence of adverse effects on mothers and children in the observation group was 5.88%，compared with 8.56% in the control group，the difference was not statistically significant（字2=0.998 0，P>0.05）.Conclusion：Cervical dilated balloon combined with artificial rupture and Oxytocin intravenous drip can effectively improve the success rate of labor induction and significantly reduce the rate of cesarean section，which is a safe，reliable，effective and ideal method of labor induction.

【Key words】 Term pregnancy; Induction of labor; Cervical ripening; Cervical dilation balloon; Oxytocin

First-authors address：Dongguan No.8 Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.009

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)不斷地發(fā)展和人們生育理念逐漸的改變，剖宮產(chǎn)率逐年上升，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，遠(yuǎn)高于世界平均水平15%，剖宮產(chǎn)率的提高讓母嬰近遠(yuǎn)期病率不斷增加[1-2]。近年來(lái)，產(chǎn)婦及家屬對(duì)于陰道分娩需求越來(lái)越強(qiáng)烈，如果選擇合適時(shí)機(jī)對(duì)妊娠晚期孕婦采取較為有效引產(chǎn)（在自然臨產(chǎn)的宮縮開始前，為誘發(fā)宮頸擴(kuò)張發(fā)動(dòng)產(chǎn)程、結(jié)束妊娠所實(shí)施的分娩，采取藥物或者機(jī)械方法刺激子宮規(guī)律收縮的過(guò)程），降低剖宮產(chǎn)率，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域目前迫切需要解決的問(wèn)題[3]。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科對(duì)足月妊娠（孕37～41+6周分娩）產(chǎn)婦最常用的方式，主要方法是藥物類（催產(chǎn)素又稱縮宮素、前列腺E2、米非司酮）和機(jī)械類（宮頸擴(kuò)張球囊），宮頸成熟度在很大程度上決定了晚期妊娠引產(chǎn)的成敗，成功的引產(chǎn)與宮頸條件具有顯著的相關(guān)，而在單胎足月妊娠中引產(chǎn)是安全有效的[4-6]。探討促宮頸成熟及有效的引產(chǎn)方法，是誘導(dǎo)宮縮、縮短產(chǎn)程、形成自然分娩，從而提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[7-8]。本研究通過(guò)運(yùn)用COOK宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜及催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴促宮頸成熟進(jìn)行引產(chǎn)，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年6月本院住院有足月妊娠引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦374例，納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、單胎頭位、胎膜完整、通過(guò)確認(rèn)后孕周37～42周、胎兒存活，有引產(chǎn)指征，宮頸Bishop評(píng)分<6分，分娩未發(fā)動(dòng)，沒(méi)有顯著地頭盆不稱、胎兒窘迫及引產(chǎn)禁忌證，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常[9-10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性陰道炎性疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害者。產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均（28.47±5.85）歲;孕周37～42周，平均（39.63±2.27）周;Bishop評(píng)分（3.19±0.87）分;引產(chǎn)指征包括：孕齡>41周未臨產(chǎn)、羊水減少、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）、子癇前期（pre eclampsia，PE）、可疑胎兒宮內(nèi)窘迫催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（oxytocin challenge test，OCT）實(shí)驗(yàn)陰性等，不適合繼續(xù)待產(chǎn)者。均經(jīng)本院倫理委員會(huì)研究決定，產(chǎn)婦自愿簽署同意書。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分為對(duì)照組和觀察組，各187例。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均采取常規(guī)消毒后實(shí)施陰道檢查、骨盆內(nèi)測(cè)量等條件良好后。由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及以上醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)前及促宮頸成熟結(jié)束后給予宮頸Bishop評(píng)分（引產(chǎn)前Bishop評(píng)分<6分）并進(jìn)行記錄。

1.2.1 對(duì)照組 予催產(chǎn)素2.5 U加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，可以運(yùn)用輸液泵，從8滴/min開始，每15分鐘加4滴，按照產(chǎn)婦個(gè)人情況進(jìn)行宮縮調(diào)整滴速，逐漸調(diào)整到有效宮縮（宮縮間隔3～5 min，10 min內(nèi)能夠發(fā)生3次宮縮，持續(xù)時(shí)間為30～60 s），最大為40滴/min，規(guī)則宮縮后持續(xù)6～10 h/d，助產(chǎn)士專人監(jiān)護(hù)，如無(wú)效次日再重復(fù)使用，連用1～3 d;還需要加用溫毛巾濕敷雙側(cè)乳房20 min/次，3次/d。并且安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)胎心變化和產(chǎn)程進(jìn)展情況，如果發(fā)現(xiàn)有異常就會(huì)馬上處理。若第3天仍未進(jìn)入產(chǎn)程者行人工破膜，若人工破膜48 h后仍未進(jìn)入活躍期者即為引產(chǎn)失敗，采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。若宮頸條件未能改善，不能行人工破膜亦視為引產(chǎn)失敗。

1.2.2 觀察組 產(chǎn)婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)正常，陰道分泌物檢查無(wú)異常后進(jìn)入產(chǎn)房。采用COOK宮頸擴(kuò)張球囊（生產(chǎn)廠家：美國(guó)庫(kù)克公司COOK公司，型號(hào)：J-SOS-100500），子宮球囊導(dǎo)管設(shè)置的是紅色，標(biāo)有“U”，陰道球囊導(dǎo)管設(shè)置的是綠色，標(biāo)有“V”，見圖1。引產(chǎn)方法：排空膀胱，取膀胱截石位，首先采取陰道檢查宮頸評(píng)分后在實(shí)施常規(guī)消毒外陰陰道，窺陰器暴露宮頸，此時(shí)還要進(jìn)行陰道及宮頸消毒，將宮頸擴(kuò)張球囊插入宮頸管內(nèi)，直至兩只球囊均進(jìn)入宮頸管，在宮頸內(nèi)口和外口提供溫和及穩(wěn)定的張力，注入40 mL 0.9%氯化鈉注射液，將球囊往外拉直使子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，末端貼著大腿內(nèi)側(cè)，這樣可以讓產(chǎn)婦活動(dòng)不受限，取出窺陰器。往陰道球囊內(nèi)充入20 mL 0.9%氯化鈉注射液，依次增加球囊內(nèi)液體量（20 mL/次），最大量80 mL，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端貼在孕婦的大腿內(nèi)側(cè)固定，放置球囊后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦體溫一次，密切觀察孕婦腹痛及陰道有無(wú)流血流液，并且注意球囊是否脫落。出現(xiàn)自然臨產(chǎn)，自發(fā)性胎膜破裂、疑似胎兒窘迫應(yīng)及時(shí)取出球囊，若未出現(xiàn)上述情況，放置12～14 h后取出球囊。取出時(shí)先排空兩球囊內(nèi)液體，輕拉出導(dǎo)管。若有羊水囊，Bishop評(píng)分>6分以上馬上行人工破膜，注意觀察孕婦的羊水性狀、宮縮、胎心變化（每2小時(shí)聽胎心一次、每4小時(shí)做一次胎心監(jiān)護(hù)）及陰道分泌物情況，破膜后1 h不臨產(chǎn)，靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素（用法同對(duì)照組相同）引產(chǎn)。可根據(jù)宮縮及產(chǎn)程情況積極使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮。倘若是經(jīng)過(guò)人工破膜48 h后未進(jìn)入活躍期，則證明引產(chǎn)失敗，應(yīng)該立即行剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean section，CS）[11]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組宮頸成熟效果，宮頸成熟度（cervical maturity，CM）效果評(píng)價(jià)：觀察組放置宮頸擴(kuò)張球囊前后12 h，對(duì)照組靜脈滴注催產(chǎn)素前后12 h行宮頸Bishop評(píng)分，①顯效：Bishop評(píng)分改善程度≥3分或12 h內(nèi)臨產(chǎn)并結(jié)束分娩;②有效：未臨產(chǎn)但Bishop評(píng)分改善程度≥2分;③無(wú)效：未臨產(chǎn)而Bishop評(píng)分無(wú)改善或者改善程度<2分[12]。顯效及有效均屬促宮頸成熟有效。總有效=顯效+有效。（2）觀察兩組的引產(chǎn)效果，引產(chǎn)效果評(píng)價(jià)：觀察組拔出宮頸擴(kuò)張球囊后經(jīng)過(guò)人工破膜48 h后未進(jìn)入活躍期，則證明引產(chǎn)失敗;對(duì)照組催產(chǎn)素滴注72 h后仍未進(jìn)入產(chǎn)程者行人工破膜，若人工破膜48 h后仍未進(jìn)入活躍期者即為引產(chǎn)失敗。若宮頸條件未能改善，不能行人工破膜亦視為引產(chǎn)失敗。（3）觀察兩組的分娩方式及母兒不良影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，年齡20～37歲，平均（29.14±6.35）歲;孕周37～42周，平均（39.75±2.41）周;Bishop評(píng)分（3.25±0.79）分。觀察組，年齡20～36歲，平均（28.19±5.97）歲;孕周37～42周，平均（39.89±2.19）周;Bishop評(píng)分（3.17±0.91）分。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、宮頸Bishop評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦促宮頸成熟效果比較 觀察組促宮頸成熟總有效率為96.26%，明顯高于對(duì)照組的68.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=48.432 9，P<0.05），見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)效果及分娩方式比較 觀察組引產(chǎn)成功率為82.89%，顯著高于對(duì)照組的62.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組平均臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的順產(chǎn)率高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的陰道助產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組母兒不良影響發(fā)生率比較 分娩結(jié)局中，觀察組母兒不良影響發(fā)生率為5.88%，與對(duì)照組的8.56%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.998 0，P>0.05），見表3。

3 討論

近幾年來(lái)，我國(guó)雖然大力推行促進(jìn)自然分娩，但是剖宮產(chǎn)率在我國(guó)仍處于一個(gè)較高水平。促宮頸成熟及引產(chǎn)方法的課題探討對(duì)提高陰道分娩率、降低剖宮產(chǎn)率顯得尤為重要[13-14]。2016年，全面“二胎”政策放開，目前我國(guó)產(chǎn)科面臨的局面是高危妊娠的數(shù)量直線上升。宮頸成熟是成功引產(chǎn)的主要條件，如果宮頸不成熟則有可能引起孕婦和胎兒發(fā)病率的增加，還將導(dǎo)致催產(chǎn)素使用率、引產(chǎn)失敗率及剖宮產(chǎn)率增加及產(chǎn)程、住院時(shí)間大大地延長(zhǎng)[15]。宮頸Bishop評(píng)分為國(guó)際公認(rèn)的宮頸成熟度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其分?jǐn)?shù)越高提示宮頸越成熟，引產(chǎn)成功率越高[16]。促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率的主要方法則是熟練地掌握催產(chǎn)、引產(chǎn)技術(shù)。有機(jī)械和藥物刺激法，或兩種刺激方法聯(lián)合應(yīng)用。催產(chǎn)素是一種價(jià)格便宜的經(jīng)典引產(chǎn)生理性宮縮調(diào)節(jié)劑，但其受體多于宮體分布，僅少量于宮頸分布[17-18]，這將會(huì)大大地限制了催產(chǎn)素的作用效果，因此效果較差，且催產(chǎn)素用于引產(chǎn)還可能引起子宮過(guò)度收縮及低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及產(chǎn)婦生命。宮頸球囊是宮頸擴(kuò)張雙球囊，其依靠導(dǎo)管和宮頸內(nèi)外壓力差，有效地促進(jìn)宮頸的前列腺素釋放，使宮頸管獲得機(jī)械性刺激作用，作為機(jī)械性促宮頸成熟的方法是由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Atad 1996年發(fā)明，美國(guó)COOK公司改進(jìn)后應(yīng)用于臨床。使用方法簡(jiǎn)單、有效，產(chǎn)婦無(wú)不適，容易被接受，無(wú)藥物引產(chǎn)的副作用，在美國(guó)產(chǎn)科臨床普遍得到推廣，應(yīng)用于晚期妊娠，促進(jìn)垂體后葉催產(chǎn)素釋放和內(nèi)源性前列腺素的分泌，減輕了產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的焦慮及體力消耗。能夠顯著地誘發(fā)宮縮，有效的促宮頸成熟，具有較高的安全性與有效性[19]。但雙球囊導(dǎo)管是通過(guò)宮頸局部作用刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，相應(yīng)內(nèi)源性前列腺素量產(chǎn)生較少，故取出球囊后盡快行人工破膜，因破膜后可引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮，破膜后短期觀察無(wú)宮縮或?qū)m縮不規(guī)律者，盡快加用縮宮素靜滴誘發(fā)規(guī)律宮縮，處理的間隔時(shí)間越短越好[20]。人工破膜是妊娠晚期常用的引產(chǎn)方法，是通過(guò)刺破胎膜后，羊水引流而出，宮腔容積發(fā)生了巨大的變化，胎兒的頭部自然下垂，能夠早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)的異常情況，使子宮收縮加強(qiáng)，宮口擴(kuò)張，使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的過(guò)程。人工破膜后按摩乳房、刺激乳頭能夠更早的啟動(dòng)產(chǎn)程和誘發(fā)宮縮，誘發(fā)臨產(chǎn)和分娩;乳頭刺激能夠讓孕婦想象被未來(lái)寶寶吸吮時(shí)的美好感受，讓產(chǎn)婦很容易產(chǎn)生心情舒暢愉悅感，徹底的消除對(duì)分娩的恐懼、憂慮不安，有效地增加產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心。任何一種引產(chǎn)方式的應(yīng)用都應(yīng)該嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，還需進(jìn)行個(gè)性化的處理，要嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦的適應(yīng)證（引產(chǎn)前要行陰道分泌物檢查，防范感染）、禁忌證及各個(gè)相關(guān)的注意事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)人員的臨床工作做到嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，充分的提高質(zhì)量，一旦發(fā)生異常情況，應(yīng)該馬上改變分娩方式，以確保順利分娩、母嬰平安，一定堅(jiān)決避免不良事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組促宮頸成熟總有效率為96.26%，明顯高于對(duì)照組的68.98%（字2=48.432 9，P<0.05），觀察組引產(chǎn)成功率為82.89%，顯著高于對(duì)照組62.03%（字2=20.379 5，P<0.05），而平均臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程均短于對(duì)照組（P<0.05），剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組（字2=15.660 1，P<0.05），分娩結(jié)局中，觀察組母兒不良影響發(fā)生率為5.88%，與對(duì)照組的8.56%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.998 0，P>0.05）。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜及催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴能夠有效地提高引產(chǎn)成功率，顯著地降低剖宮產(chǎn)率，減少了母兒不良影響的發(fā)生，是一種安全、可靠、有效且理想的引產(chǎn)方法。

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（收稿日期：2019-03-05） （本文編輯：張爽）