唐婷

[摘要] 目的 探討足月妊娠胎膜早破孕婦不同時間引產(chǎn)的效果。 方法 回顧性分析足月妊娠胎膜早破且使用縮宮素引產(chǎn)孕婦215例，根據(jù)不同時間引產(chǎn)將孕婦分為四組，A組（破膜后≤6 h縮宮素引產(chǎn)）56例、B組（破膜后7～12 h縮宮素引產(chǎn)）54例、C組（破膜后13～24 h縮宮素引產(chǎn)）53例、D組（破膜后>24 h縮宮素引產(chǎn)）52例，比較引產(chǎn)效果。結(jié)果 隨著引產(chǎn)時間延長，順產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率和用藥時宮頸Bishop 評分逐漸降低，其中D組上述指標(biāo)明顯低于A、B、C三組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；隨著引產(chǎn)時間延長，剖宮產(chǎn)率、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、用藥至臨產(chǎn)時間、破膜至分娩時間和產(chǎn)程時間逐漸增加，其中D組上述指標(biāo)明顯高于A、B、C三組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 足月妊娠胎膜早破孕婦的不同時間引產(chǎn)效果差異顯著，其中破膜后24 h內(nèi)引產(chǎn)有助于提高引產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率和母嬰并發(fā)癥，減少臨產(chǎn)、分娩及其產(chǎn)程時間。

[關(guān)鍵詞] 足月妊娠；胎膜早破；引產(chǎn)；宮縮素；產(chǎn)程

[中圖分類號] R719.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0051-03

The effect observation of different induction time for uterogestation pregnancy premature rupture of membranes

TANG Ting

Department of Obstetics and Gynaecology， Ganzhou Municipal Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different induction time for uterogestation pregnancy premature rupture of membranes（PROM）. Methods A total of 215 cases of uterogestation pregnancy PROM were retrospectively analyzed， according to different induction time were divided into four groups， group A（after rupture membranes≤6 h oxytocin， n=56）， group B（after membrane rupture 7-12 h oxytocin， n=54）， group C（after membrane rupture 13-24 h oxytocin， n=53）， group D（after membranes rupture >24 h oxytocin， n=52）， induction effects were compared among four groups. Results With induction time prolonged， the vaginal delivery rate， induced success rate and medication cervical Bishop score were decreased gradually， and there was significantly lower in group D than that in group A， group B and group C， it was significantly different among four groups（P<0.05）. With induction time prolonged， cesarean section rate， maternal complications， time of medication to parturient， time of membranes rupture to delivery and time of birth process were gradually increased， and it was significantly higher in group D than those in groups A， groups B and groups C， it was significantly different among four groups（P<0.05）. Conclusion The effect of different induction time for uterogestation pregnancy premature rupture of membranes is significantly different， the induction time which after membranes rupture within 24 h is helpful to improve induced success rate， reduce cesarean section rate and maternal complications， and decrease time of parturient， delivery and birth process.

[Key words] Uterogestation pregnancy； Premature rupture of membranes； Induction； Contractions； Labor

胎膜早破容易導(dǎo)致圍產(chǎn)新生兒病死、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染和產(chǎn)后感染發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重威脅母嬰健康。目前對于足月妊娠胎膜早破尚未有統(tǒng)一的臨床處理方案[1]。部分研究表明，足月妊娠胎膜早破應(yīng)等待自然臨產(chǎn)，而部分研究證實引產(chǎn)可提高母嬰安全[2]。本研究旨在探討足月妊娠胎膜早破孕婦不同時間引產(chǎn)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)孕婦215例，納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦年齡24～35歲，孕周37～41周，胎兒體重≥2.5 kg，胎位為頭先露，符合胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即大量陰道流液而無腹痛，陰道窺器見陰道后穹窿羊水積聚并從子宮口流出，陰道液干燥片檢查見羊齒狀結(jié)晶，石蕊試紙測定羊水偏堿性。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠、自然臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)科并發(fā)癥、絕對性頭盆不稱、殘余羊水指數(shù)<5 cm、宮內(nèi)感染和胎兒宮內(nèi)窘迫等。根據(jù)不同時間引產(chǎn)將孕婦分為四組，A組（破膜后≤6 h縮宮素引產(chǎn)）56例、B組（破膜后7～12 h縮宮素引產(chǎn)）54例、C組（破膜后13～24 h縮宮素引產(chǎn)）53例、D組（破膜后>24 h縮宮素引產(chǎn)）52例，四組孕婦年齡、孕周、用藥前宮頸Bishop 評分和胎兒出生體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 引產(chǎn)方法

對于破膜≤24 h，胎心監(jiān)護(hù)激惹試驗可疑陰性者，則行縮宮素刺激試驗（oxytocin excite test，OCT），OCT陰性或胎心監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)體溫白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白增高，則立即行縮宮素引產(chǎn)，縮宮素引產(chǎn)8～10 h仍未臨產(chǎn)者則停用縮宮素，間隔10～12 h后再次縮宮素引產(chǎn)，對于再引產(chǎn)6～8 h仍未臨產(chǎn)者即可行剖宮產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)成功[4]：自引產(chǎn)開始24 h內(nèi)出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮和宮頸管展平、子宮口開大現(xiàn)象。②宮頸Bishop評分[5]：子宮口開大0 cm為0分，子宮口開大1～2 cm為1分，子宮口開大3～4 cm為2分，子宮口開大5～6 cm為3分；宮頸管消退0～30%為0分，宮頸管消退40%～50%為1分，宮頸管消退60%～70%為2分，宮頸管消退80%～90%為3分；先露位置低于坐骨棘3 cm為0分，先露位置低于坐骨棘2 cm為1分，先露位置低于坐骨棘1 cm或位于坐骨棘平面為2分，先露位置超于坐骨棘1～2 cm為3分；宮頸硬為0分，宮頸硬度可為1分，宮頸軟為2分；宮口后位為0分，宮口中位為1分，宮頸前位為2分。③子宮過度刺激：子宮收縮過頻（子宮收縮次數(shù)>5次/10 min，并持續(xù)30 min）或子宮收縮過強(qiáng)（子宮收縮持續(xù)時間≥2 min），合并胎心率異常，胎心監(jiān)護(hù)呈中重度減速。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組間計量資料比較采用t檢驗，多組定量資料比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗，兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組孕婦引產(chǎn)效果比較

順產(chǎn)率和引產(chǎn)成功率由高至低為A組>B組>C組>D組，A、B、C三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其中D組均明顯低于A、B、C三組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），剖宮產(chǎn)率由低至高為A組0.05），其中D組明顯高于A、B、C三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 四組孕婦母嬰并發(fā)癥比較

母嬰并發(fā)癥發(fā)生率由低至高為A組

2.3四組孕婦分娩情況比較

用藥至臨產(chǎn)時間、破膜至分娩時間和產(chǎn)程時間由低至高為A組B組>C組>D組，其中D組明顯低于A、B、C三組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜破裂，是產(chǎn)科常見疾病類型之一，由于胎位異常、羊膜囊受力不均和頭盆不稱等原因?qū)е?。足月妊娠胎膜早破孕婦超過10%，明顯高于未足月妊娠[7]。足月妊娠胎膜早破容易導(dǎo)致母嬰感染、胎兒窘迫和新生兒窒息，隨著羊水量減少，胎兒緊帖子宮壁，導(dǎo)致臍帶受擠和子宮收縮不平衡，增加了分娩期間母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[8]。

足月妊娠胎膜早破孕婦破膜24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)，對于破膜24 h后未臨產(chǎn)者可采用縮宮素引產(chǎn)，避免過早干預(yù)導(dǎo)致子宮破裂[9]。但有關(guān)研究顯示，胎膜早破后導(dǎo)致羊水白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子和C反應(yīng)蛋白等炎癥細(xì)胞因子水平顯著增加，羊水抗感染能力顯著下降，加重宮內(nèi)感染，其中羊水殘余量越低，其抗感染能力減弱程度越明顯，對于羊水過少的孕婦應(yīng)早期積極縮宮素引產(chǎn)干預(yù)處理[10]。此外，足月妊娠胎膜早破孕婦破膜6 h內(nèi)引產(chǎn)者血清C-反應(yīng)蛋白位于正常參考值內(nèi)，術(shù)后并發(fā)絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染風(fēng)險明顯降低，避免破膜時間延長，羊水殘余量減少導(dǎo)致的胎兒心率、呼吸等異常改變[11]。因此，如何判斷使用縮宮素引產(chǎn)的時機(jī)具有重要的臨床意義，而目前關(guān)于足月妊娠胎膜早破最佳引產(chǎn)時機(jī)尚存在爭議?？s宮素是引產(chǎn)中常用藥物，國內(nèi)有研究表明，在破膜12 h內(nèi)縮宮素引產(chǎn)對分娩結(jié)局幾乎無影響，但在破膜12 h內(nèi)縮宮素引產(chǎn)有助于避免胎膜破裂后受孕子宮的收縮，降低頭銜接不良和胎位異常導(dǎo)致引產(chǎn)失敗，且不增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。部分研究表明，破膜24 h后未自然臨產(chǎn)者則需采用縮宮素引產(chǎn)，因自然臨產(chǎn)母嬰結(jié)局不良影響較小；但相關(guān)報道表明，破膜24 h后縮宮素引產(chǎn)效果欠佳[13]。

本研究結(jié)果顯示，隨著引產(chǎn)時間延長，順產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率和用藥時宮頸Bishop 評分逐漸降低，剖宮產(chǎn)率、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、用藥至臨產(chǎn)時間、破膜至分娩時間和產(chǎn)程時間逐漸增加，其中足月妊娠胎膜早破孕婦破膜24 h內(nèi)上述指標(biāo)明顯優(yōu)于破膜24 h后。分析其主要原因是：①胎膜早破超過24 h而未自然臨產(chǎn)而需縮宮素引產(chǎn)者子宮頸尚未成熟，且隨著羊水外流，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生緊張恐懼心理，導(dǎo)致縮宮素引產(chǎn)失敗，增加剖宮產(chǎn)率。②破膜至分娩時間延長增加了胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷和子宮過度刺激等母嬰并發(fā)癥。③胎膜早破導(dǎo)致陰道菌群上移導(dǎo)致胎盤、臍帶和羊膜感染，增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)研究顯示，足月妊娠胎膜早破孕婦羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率約為13.52%，胎盤病理顯示絨毛膜羊膜炎占95%[14]。同時隨著破膜時間延長，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，產(chǎn)褥感染發(fā)生率顯著增高。因此，對于具有引產(chǎn)適應(yīng)證者，應(yīng)及時給予縮宮素引產(chǎn)。胎膜早破后羊水量減少，胎兒直接接觸胎膜，導(dǎo)致臍帶受壓，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒窘迫，增加新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險。結(jié)合本研究結(jié)果，胎膜早破24 h內(nèi)順產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率和宮頸Bishop 評分均明顯高于胎膜早破24 h后，且剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)道裂傷和子宮過度刺激等孕婦并發(fā)癥和胎心異常、新生兒窒息和胎兒窘迫等新生兒并發(fā)癥均明顯降低，胎膜早破24 h后增加了母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、延長臨產(chǎn)時間、分娩時間和產(chǎn)程時間，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[15-17]。因此，對于具有引產(chǎn)適應(yīng)證者應(yīng)早期縮宮素引產(chǎn)，降低母嬰并發(fā)癥和提高順產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，足月妊娠胎膜早破孕婦的不同時間引產(chǎn)效果差異顯著，其中破膜后24 h內(nèi)引產(chǎn)有助于提高引產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率和母嬰并發(fā)癥，減少臨產(chǎn)、分娩及其產(chǎn)程時間。

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（收稿日期：2016-06-07）