袁超君

[摘要] 目的 探討鹽酸利托君對早產(chǎn)胎膜早破新生兒結(jié)局的影響。 方法 回顧分析112例早產(chǎn)胎膜早破孕婦及其新生兒的臨床資料，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組用硫酸鎂治療，對照組用鹽酸利托君治療。比較兩組新生兒Apgar 1 min及5 min評分、新生兒肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。 結(jié)果 對照組新生兒Apgar 1 min及5 min評分平均略低于觀察組新生兒評分，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的新生兒肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鹽酸利托君在早產(chǎn)胎膜早破的治療中療效明顯，可以減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床廣泛使用。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)；胎膜早破；鹽酸利托君；新生兒結(jié)局

[中圖分類號] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0054-04

Effects of ritodrine hydrochloride on neonatal outcomes in 112 premature infants with premature rupture of membrane

YUAN Chaojun

Department of Gynecology and Obstetrics， Nanchang Third Hospital， Nanchang 330009， China

[Abstract] Objective To discuss the effects of ritodrine hydrochloride on the neonatal outcome in premature infants with premature rupture of membrane. Methods Clinical data of 112 cases of pregnant women delivering premature infants with premature rupture of membrane and their newborns were retrospectively analyzed. They were randomly assigned to the observation group and the control group. The observation group was given magnesium sulfate for treatment， and the control group was given ritodrine hydrochloride for treatment. 1-minute and 5-minute Apgar scores， incidence rates of neonatal pneumonia， septicemia and respiratory distress syndrome were compared between the two groups of newborns. Results 1-minute and 5-minute Apgar scores in the control group were slightly lower than those in the observation group， but the differences between groups were not statistically significant（P>0.05）； the incidence rates of neonatal pneumonia， septicemia and respiratory distress syndrome were significantly lower than those in the control group， and the differences between groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ritodrine hydrochloride in the treatment of premature rupture of membrane has significant curative effects， which is able to reduce the incidence rate of neonatal complications and is worthy of widespread clinical application.

[Key words] Premature infants； Premature rupture of membrane； Ritodrine hydrochloride； Neonatal outcome

胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，妊娠>37周后胎膜早破率為10%；胎膜早破會對母兒產(chǎn)生諸多影響，進(jìn)而威脅產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的生命安全，可引起產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、胎兒窘迫、胎盤早剝、圍生兒死亡[1]等。早產(chǎn)胎膜早破指孕齡<37周的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)前胎膜自然破裂[2]，妊娠小于37周的胎膜早破發(fā)生率為2.0%～3.5%[3]，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的6%～12%；妊娠孕周數(shù)和新生兒預(yù)后成正比，妊娠孕周越小，預(yù)后越差，死亡率越高；如今隨著產(chǎn)科和NICU監(jiān)護(hù)技術(shù)、治療理念和藥學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒的生存率明顯提高。本文通過對112例在本院進(jìn)行治療的早產(chǎn)胎膜早破患者進(jìn)行回顧性分析，探討鹽酸利托君對早產(chǎn)胎膜早破新生兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院產(chǎn)科2014年1月～2015年12月收治的112例早產(chǎn)胎膜早破患者為研究對象，年齡21～35歲，孕周32～36周；初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦52例，自然分娩88例，剖宮產(chǎn)24例，兩組孕婦均有早產(chǎn)胎膜早破的臨床癥狀，報(bào)請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。排外妊娠期高血壓、胎兒生長受限、妊娠合并呼吸道疾病和妊娠期糖尿病等并發(fā)癥和合并癥，無藥物過敏史。將112例產(chǎn)婦隨機(jī)分為對照組和觀察組；觀察組56例，年齡22～35歲，平均（27.9±2.8）歲，孕周32～36周，平均（34.4±1.0）周；初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，自然分娩44例，剖宮產(chǎn)12例；對照組56例，年齡21～33歲，平均（28.4±3.2）歲；孕周32～36周，平均（34.2±1.1）周，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦26例，自然分娩40例，剖宮產(chǎn)分娩16例；兩組患者在年齡、孕周、孕次、分娩方式、臨床表現(xiàn)等一般資料方面比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕齡<37周的孕婦自訴突感陰道有液體流出，量可多可少，呈持續(xù)性少數(shù)為間歇性，常不伴有宮縮，改變體位、活動、用力咳嗽或大便時(shí)感液體增多；陰道檢查未觸及前羊水囊，上推胎先露或改變體位可見液體流出，窺陰器檢查見液體從宮頸口流出或后穹窿有積液，pH試紙測陰道液pH值7.0～7.5。陰道分泌物涂片顯微鏡下可見齒狀結(jié)晶[3，4]，行陰道分泌物培養(yǎng)+藥敏，B超和羊膜鏡也有助于診斷胎膜早破。

1.3 方法

入院后均按早產(chǎn)胎膜早破常規(guī)護(hù)理，抬高臀部，絕對臥床休息，清洗會陰，吸氧，減少陰道檢查次數(shù)，每日監(jiān)測體溫、脈搏、羊水性狀和胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可以行生物物理評分來判斷胎兒宮內(nèi)情況；定期行B超檢查，明確羊水厚度，了解胎兒生長發(fā)育情況；予地塞米松（湖北潛江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41311181，產(chǎn)品規(guī)格 1 mL∶5 mg）促胎肺成熟，6 mg 肌內(nèi)注射或靜脈注射，q12 h，共4次；胎膜早破超過12 h常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，首選青霉素或頭孢類抗生素，對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類，隔日復(fù)查血液分析及CRP，調(diào)整抗生素用量、時(shí)間及種類，如出現(xiàn)感染，適時(shí)終止妊娠；對照組采用傳統(tǒng)的硫酸鎂（國藥容生制藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043974，產(chǎn)品規(guī)格10 mL∶2.5 g）治療，25%硫酸鎂20 mL+5%葡萄糖溶液100 mL，靜脈點(diǎn)滴給藥，半小時(shí)滴完，后用25%硫酸鎂60 mL+5%葡萄糖溶液500 mL微量泵靜脈點(diǎn)滴，10 h滴完，用完后如無宮縮可適時(shí)停藥；同時(shí)每日監(jiān)測胎心，密切觀察產(chǎn)婦的心率、呼吸、尿量、膝腱反射、電解質(zhì)、血液分析及CRP等指標(biāo)；觀察組產(chǎn)婦則采用鹽酸利托君注射液（廣東先強(qiáng)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067444，產(chǎn)品規(guī)格 5 mL∶50 mg）治療，鹽酸利托君100 mg+5%葡萄糖溶液500 mL于微量泵中，靜脈點(diǎn)滴給藥，5滴/min開始，逐漸加量，調(diào)整至宮縮消失時(shí)維持劑量繼續(xù)滴注，最大滴速為35滴/min。在用藥過程中要隨時(shí)根據(jù)孕婦的血壓、心率、胎心、宮縮等情況調(diào)節(jié)滴速，宮縮抑制后繼續(xù)滴注12～18 h，停鹽酸利托君注射液，改鹽酸利托君片口服維持治療，直至癥狀完全消失后停藥，期間密切監(jiān)測產(chǎn)婦的心率，呼吸和胎心監(jiān)測。比較兩組新生兒Apgar 1 min及5 min評分、新生兒肺炎、敗血癥，呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。新生兒Apgar評分是以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)0～2分，滿分10分，1 min反映在宮內(nèi)情況，5 min及以后評分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后密切相關(guān)[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPASS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒Apgar評分比較

對照組56例新生兒的Apgar 1 min評分為（8.22±1.21）分， Apgar 5 min評分為（9.16±0.94）分；觀察組56例新生兒的Apgar 1 min評分為（8.26±1.24）分，Apgar 5 min評分為（9.38±0.99）分。對照組新生兒Apgar 1 min及5 min評分略低于觀察組新生兒評分，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥比較

對照組新生兒肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合征的總發(fā)生率為21.43%；觀察組新生兒肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合征的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%，觀察組新生兒的并發(fā)癥率明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 早產(chǎn)胎膜早破的原因

早產(chǎn)和胎膜早破是產(chǎn)科臨床中最常見的病癥，但早產(chǎn)胎膜早破處理頗為棘手，可影響孕產(chǎn)婦及胎兒健康，嚴(yán)重者可致圍生兒留下后遺癥或死亡；有研究表明，約80%的早產(chǎn)胎膜早破患者1周內(nèi)即分娩，且30%～40%的早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)[6-8]。胎膜早破的病因目前來說尚不十分清楚，最初是從傳統(tǒng)力學(xué)觀點(diǎn)來解釋，而后發(fā)現(xiàn)胎膜本身結(jié)構(gòu)變化、胎膜結(jié)構(gòu)異常、胎膜細(xì)胞的凋亡及退行性變[9]對胎膜早破有重大影響，最近又有研究表明酶類和細(xì)胞因子如IL-6、IL-8等升高激活溶酶體酶[10]在胎膜早破過程中起重要作用。

本研究認(rèn)為早產(chǎn)胎膜早破的原因主要為：（1）胎膜發(fā)育不良：除胎膜自身因素以外還有很多原因，如孕期維生素C缺乏、銅缺乏、吸煙等因素都與胎膜發(fā)育不良有關(guān)；（2）感染：近年來研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破和感染互為因果關(guān)系，我們認(rèn)為胎膜早破最主要的原因是生殖道病原微生物上行感染，B族鏈球菌感染是與早產(chǎn)胎膜早破有關(guān)的重要因素[11]。Paulitsch等[12]經(jīng)過將近5年時(shí)間對非妊娠婦女真菌性陰道炎菌種定植情況調(diào)查后，其結(jié)果顯示白色念珠菌檢出率為87.9%。孕期解尿支原體感染也可導(dǎo)致早產(chǎn)胎膜早破，但可能不是唯一因素[13]。（3）子宮頸功能不全：在非妊娠狀態(tài)下，子宮頸內(nèi)口能無阻力地?cái)U(kuò)大到8號，宮頸內(nèi)口松弛和峽部缺欠是其主要表現(xiàn)；（4）宮腔內(nèi)壓力異常：雙胎妊娠、羊水過多、劇烈咳嗽和排便困難會致宮腔內(nèi)壓力過大；頭盆不稱和胎位異常會致宮腔內(nèi)壓力不均；（5）機(jī)械性刺激和創(chuàng)傷：包括非醫(yī)源性和醫(yī)源性兩類。非醫(yī)源性常見的為孕晚期性生活和摔倒；醫(yī)源性包括多次陰道檢查、多次羊膜腔穿刺等；另陰道pH值增高、絨毛膜中催乳素含量增高、產(chǎn)婦高齡等均可致胎膜早破；所以加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并治療導(dǎo)致胎膜早破的易發(fā)因素，可以降低早產(chǎn)胎膜早破的發(fā)生率。

3.2 早產(chǎn)胎膜早破的預(yù)后

對母兒的影響：（1）感染：感染與胎膜早破互為因果，孕婦羊膜腔和胎膜的感染可以導(dǎo)致胎膜早破，胎膜早破也可引起感染。胎膜早破引起的感染一般是胎膜破裂后陰道致病菌逆行通過胎膜破裂處引起胎兒、胎盤、胎膜、子宮、盆腹腔甚至全身感染。常見的胎兒感染有新生兒肺炎、小腸結(jié)腸炎及敗血癥。常見的產(chǎn)婦感染為產(chǎn)前的絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后的產(chǎn)褥感染。絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒預(yù)后密切相關(guān)，需及時(shí)治療避免給母體和嬰幼兒帶來嚴(yán)重后果，并引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如新生兒肺炎，敗血癥等[14]；（2）臍帶脫垂和臍帶受壓：臍帶脫垂常見于頭盆不稱、胎位異常、羊水過多等；臍帶受壓則是隨著羊水不停流出，導(dǎo)致羊水過少，在胎兒運(yùn)動和子宮收縮時(shí)可以導(dǎo)致臍帶受壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致胎兒窘迫；（3）胎兒畸形：常見的有肢體、面部器官和呼吸系統(tǒng)畸形；（4）新生兒死亡：<37周的胎膜早破占所有早產(chǎn)的40%，胎膜早破早產(chǎn)兒的病死率明顯增高，其死亡的主要原因是新生兒肺透明膜病。

3.3 早產(chǎn)胎膜早破治療

早產(chǎn)胎膜早破在傳統(tǒng)的治療中臨床主要采用硫酸鎂來抑制宮縮，但是其效果不是很理想[15]。鹽酸利托君又名鹽酸羥芐羥麻黃堿，是美國FDA20年來批準(zhǔn)的唯一用于預(yù)產(chǎn)早產(chǎn)的藥物，其與硫酸鎂相比，不良反應(yīng)較少，對延長孕周及減少新生兒并發(fā)癥有良好的效果，是目前為止解決早產(chǎn)胎膜早破的一種安全有效的方法[16，17]。靜脈輸注鹽酸利托君常出現(xiàn)孕婦和胎兒心率增加及孕婦胸悶、胸痛、心悸、心煩、惡心、嘔吐、焦躁等癥狀，有嚴(yán)重心血管疾病者禁用此藥；因而使用前需常規(guī)行心電圖檢查，健康孕婦心率如超過140次/min，應(yīng)適當(dāng)減少劑量或停止輸注，通常很快可恢復(fù)。鹽酸利托君用于預(yù)防20周以后的早產(chǎn)，在使用前，產(chǎn)科醫(yī)生需對子宮頸口的開大、展平及出血情況進(jìn)行綜合評價(jià)，制定安全的給藥方案后，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給藥，滴注時(shí)要經(jīng)常監(jiān)測孕婦心率、呼吸、血壓、子宮收縮情況和胎兒的心率，為預(yù)防由腔靜脈癥候群引起低血壓，輸注時(shí)應(yīng)保持左側(cè)臥位。糖尿病患者及使用排鉀利尿劑的患者慎用。當(dāng)?shù)巫⑺幜砍^0.2 mg/min可能會增加不良反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

本研究結(jié)果顯示對照組新生兒肺炎4例，敗血癥2例，呼吸窘迫綜合征6例，共12例，占比分別為7.15%、3.57%、10.71%、21.43%；觀察組新生兒肺炎0例，敗血癥0例，呼吸窘迫綜合征2例，共2例，占比分別為0、0、3.57%、3.57%，結(jié)果表明觀察組的總有效率明顯高于對照組，且新生兒新生兒肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，鹽酸利托君在早產(chǎn)胎膜早破的治療中療效顯著，可以減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床廣泛使用。

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（收稿日期：2016-06-30）