孔凡盛，周福貽

(1.南京市高淳中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211300；2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029)

近年來(lái)，有學(xué)者提出對(duì)單純的單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折進(jìn)行單運(yùn)動(dòng)單元固定，即椎弓根螺釘固定于責(zé)任椎體與鄰近一節(jié)正常椎體，在AO分型A1、A2型胸腰椎骨折的治療中療效良好[1]，但目前對(duì)該手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路等還具有一定的爭(zhēng)議[2]。本研究納入A1型胸腰椎骨折64例，采用經(jīng)肌間隙入路進(jìn)行釘棒內(nèi)固定手術(shù)，意在研究單運(yùn)動(dòng)單元固定的近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年12月～2016年8月于本院治療的64例A1型胸腰椎骨折，隨機(jī)均分為兩組：對(duì)照組采用經(jīng)肌間隙入路經(jīng)傷椎置釘雙運(yùn)動(dòng)單元固定治療，男17例，女15例；年齡(40.04±5.01)歲；骨折椎體：T128例，L117例，L27例。觀察組采用單運(yùn)動(dòng)單元固定，男19例，女13例；年齡(39.23±4.91)歲；骨折椎體：T1210例，L115例，L27例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，采取俯臥位并保持腹部懸空，術(shù)前C 型臂X線(xiàn)機(jī)透視再次確認(rèn)傷椎位置，并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單。均行椎旁肌間隙入路，以骨折椎體為中心作7～9 cm后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露關(guān)節(jié)突后，將腰背肌筋膜縱向切開(kāi)，從多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙行鈍性分離，顯露橫突基底部。對(duì)照組采用雙運(yùn)動(dòng)單元固定，首先在骨折椎體臨近上、下椎體兩側(cè)置入規(guī)格適宜的椎弓根釘，再于骨折椎體置釘，傷椎進(jìn)釘點(diǎn)盡可能避開(kāi)骨折終板一側(cè)，并向完整終板方向進(jìn)行5-10°的傾斜，采用較臨近椎體稍短稍粗的椎弓根螺釘。選取長(zhǎng)度適宜的連接棒，適當(dāng)預(yù)彎、塑形，連接釘棒系統(tǒng)，隨后進(jìn)行骨折撐開(kāi)復(fù)位。觀察組采用采用單運(yùn)動(dòng)單元固定，首先在骨折椎體相鄰一側(cè)(通常選擇下位椎體)正常椎體內(nèi)置入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，隨后進(jìn)行傷椎置釘，其余手術(shù)操作與對(duì)照組一致。典型病例見(jiàn)圖1-2所示。

圖1 (a)術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片顯示L1骨折，AO分型A1型；(b)單運(yùn)動(dòng)單元固定治療術(shù)后7 d的X線(xiàn)片

圖2 (a)術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片顯示L1骨折，AO分型A1型；(b)雙運(yùn)動(dòng)單元固定術(shù)后7 d的X線(xiàn)片

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；手術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后6月、末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分、矢狀面 Cobb 角以及傷椎椎體前緣高度比；VAS評(píng)分：共10分，患者自覺(jué)癥狀進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越重；側(cè)位X線(xiàn)片上測(cè)量矢狀面 Cobb角；傷椎椎體前緣高度比：傷椎前緣高度/臨近兩節(jié)段椎體前緣高度均值×100%；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。對(duì)照組發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素治療后康復(fù)；3例慢性腰背疼痛，觀察組發(fā)生2例慢性腰背疼痛，經(jīng)物理治療緩解；無(wú)內(nèi)固定脫落、臨近節(jié)段退變等嚴(yán)重并發(fā)癥。

兩組術(shù)后7 d、術(shù)后6月、末次隨訪(fǎng)時(shí)的VAS評(píng)分、矢狀面 Cobb 角均顯著低于術(shù)前，傷椎椎體前緣高度比顯著高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各隨訪(fǎng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組隨訪(fǎng)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7 d比較bP<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較cP<0.05，與對(duì)照組比較*P<0.05

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)單運(yùn)動(dòng)單元固定胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路等還具有一定的爭(zhēng)議，例如冀旭斌等[3]報(bào)道多例經(jīng)單運(yùn)動(dòng)單元固定治療A3、B1型胸腰椎骨折患者術(shù)后內(nèi)固定物斷裂，如何以保障內(nèi)固定安全性為前提的單運(yùn)動(dòng)單元固定成為業(yè)界重要的研究課題。本研究對(duì)照組患者采用經(jīng)傷椎置釘雙運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定，該術(shù)式在臨床得到了普遍應(yīng)用，觀察組進(jìn)行經(jīng)傷椎置釘單運(yùn)動(dòng)單元固定治療，兩組遠(yuǎn)期影像學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明單運(yùn)動(dòng)單元固定對(duì)A1型胸腰椎骨折的治療能獲得與雙運(yùn)動(dòng)單元固定一致的治療效果。

本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因在于單運(yùn)動(dòng)單元固定只固定傷椎及臨近一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元，手術(shù)剝離范圍更小，手術(shù)操作節(jié)省了一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元的固定時(shí)間，理論上降低了因多節(jié)段固定引起的臨近節(jié)段的退變風(fēng)險(xiǎn)[4]。單運(yùn)動(dòng)單元固定手術(shù)還需注意：①為了降低術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)及角度進(jìn)行精確定位，即傷椎置釘時(shí)避開(kāi)骨折終板一側(cè)，并向完整終板方向作5～10°的傾斜；②掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，需椎管減壓者、前方及后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷、旋轉(zhuǎn)性損傷的B型、C型骨折患者以及多節(jié)段骨折患者，均不建議采取經(jīng)肌間隙單運(yùn)動(dòng)單元固定治療。