胡乾坤，宋杰，蔣旭華，王倩倩，李強，黃晨璐，許偉，陳良，黃玉仙

復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科, 上海 中國 201508

肝硬化患者并發(fā)血流感染(bloodstream infection, BSI)的常見病原菌為革蘭陰性腸桿菌、腸道厭氧菌、腸球菌等，解沒食子酸鏈球菌(Streptococcusgallolyticus)較為少見。解沒食子酸鏈球菌是一種機會性致病菌，可引起多部位、多臟器感染，不同亞種引起的感染不盡相同。感染可促發(fā)肝硬化患者的病情進展，是慢加急性肝衰竭發(fā)生的重要誘因。盡早明確肝硬化或終末期肝病患者并發(fā)BSI的致病菌對于合理選擇抗菌藥物、阻止疾病惡化具有重要意義。現(xiàn)對我科近期收治的1例乙型肝炎肝硬化失代償期患者并發(fā)解沒食子酸鏈球菌BSI報道如下。

1 臨床資料

患者，男，47歲，農(nóng)民。因“腹瀉伴腹脹、食欲缺乏7 d，發(fā)熱2 d”于2018年12月3日至上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診?；颊呷朐呵? d因食用隔夜食物后出現(xiàn)腹瀉，每日排便6～8次，每次量約200 mL,均為黃色稀水樣便，未見黏液膿血或血塊附著，無明顯里急后重感，伴腹脹、食欲缺乏、四肢乏力，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛，無胸悶、心悸、頭暈等不適。自服“蒙脫石散、諾氟沙星”后，排便次數(shù)減少至每日 3～4次，未進一步診療。入院前2 d出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱峰38.8 ℃，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急，無關(guān)節(jié)腫痛，皮膚無皮疹、紫癜、瘀斑等，為求診療遂來我院?；颊哂新砸倚透窝撞∈?0余年，2016年5月被診斷為“乙型肝炎后肝硬化失代償”，開始口服“恩替卡韋”抗病毒治療；2017年12月因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管胃底靜脈重度曲張”行胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)、胃底曲張靜脈硬化劑治療。近期無外地旅行居住史，無疫區(qū)疫水及各類動物接觸史。

1.1 體格檢查

體溫37.6 ℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓110/74 mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，體型偏瘦；神志清，精神可，定向力正常；皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌(+)，蜘蛛痣(-)，無皮疹、色素沉著，甲狀腺無腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及；心肺聽診無異常；腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟肋緣下未觸及，脾大，左側(cè)肋緣下約2橫指，Murphy征可疑陽性，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱，2～3次/分。

1.2 實驗室及影像學檢查

血常規(guī)顯示：白細胞7.13×109/L，中性粒細胞百分比78.5%，中性粒細胞5.60×109/L，紅細胞4.03×1012/L，血紅蛋白133 g/L,血小板計數(shù)43×109/L。炎癥指標：C反應蛋白 42.51 mg/L，降鈣素原0.54 ng/mL。糞便常規(guī)：黃色，水樣，白細胞 2～3/HP，紅細胞(-)，隱血試驗(-)。尿常規(guī)：蛋白(-)，紅細胞(-),白細胞(-)。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L，堿性磷酸酶83 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶21 U/L，總膽紅素50.6 μmol/L,直接膽紅素25.5 μmol/L,白蛋白23 g/L,球蛋白 38 g/L,白/球比例0.61，前白蛋白27.1 mg/L。腎功能：尿素氮6.6 mmol/L，肌酐62 μmol/L，腎小球濾過率128.2 mL/(min·1.73 m2)。電解質(zhì)：鉀3.9 mmol/L，鈉130 mmol/L，總鈣1.97 mmol/L，氯99 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間18.7 s，活化部分凝血活酶時間40.7 s，國際標準化比率INR 1.56，PTA 52%?？笻AV抗體(-)，抗HCV抗體(-)，抗HEV抗體(-)，抗梅毒螺旋體抗體(-)，抗HIV抗體(-)。乙型肝炎血清標志物：HBsAg 1 211 IU/mL，抗-HBs 0.65 mIU/mL，HBeAg 0.46 S/CO，抗-HBe 1.16 S/CO，抗-HBc 7.48 S/CO，HBV DNA定量<100 IU/mL。免疫球蛋白及補體：IgA 8.09 g/L,IgG 18.8 g/L，IgM 1.11g/L，補體C3 0.46 g/L,補體C4 0.14 g/L。淋巴細胞亞群分析：CD3+T淋巴細胞計數(shù) 389/μL，CD4+T淋巴細胞計數(shù)113/μL，CD8+T淋巴細胞計數(shù)174/μL, CD4/CD8比值0.65；抗核抗體譜(-)。心臟超聲：各房室內(nèi)徑及大動脈根徑在正常范圍，室壁厚度及搏動幅度在正常范圍，各瓣膜形態(tài)、回聲、運動正常，房室間隔連續(xù)性完整，各瓣膜未見異常血流信號。腹部超聲：肝臟形態(tài)失常、體積縮小，肝包膜凹凸不平，呈鋸齒狀改變；肝實質(zhì)回聲增強；脾大；門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑增寬；膽囊壁水腫；腹腔積液。

1.3 治療經(jīng)過及預后

患者入院后行腹腔穿刺，抽取腹水送檢。腹水常規(guī)示：淡黃色，微渾，無凝塊，白細胞手工計數(shù) 60×106/L，紅細胞手工計數(shù)510×106/L，李凡他試驗(±)。腹水生化：總蛋白4.0 g/L，白蛋白2.0 g/L；腹水細菌培養(yǎng)：陰性。治療上給予補液、保肝，輸注白蛋白，適度利尿，頭孢曲松聯(lián)合利福昔明抗感染等。入院后第2天患者排便基本正常，但體溫仍控制不佳，波動在37.5～38.0 ℃。入院第4天患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，測體溫39.0 ℃，立即行雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)。次日細菌培養(yǎng)結(jié)果：解沒食子酸鏈球菌，雙側(cè)均報陽，其中左側(cè)前臂報陽時間8 h 54 min，右側(cè)前臂報陽時間9 h 14 min。藥物敏感試驗顯示：對克林霉素、紅霉素耐藥，對頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、美羅培南、萬古霉素和利奈唑胺敏感。對該分離菌株進一步進行16S rRNA基因測序(蘇州金唯智生物科技有限公司)。采用細菌16S rRNA基因通用引物27F和1492R進行PCR擴增，其序列分別為27F(5′-AGA GTT TGA TCM TGG CTC AG-3′)，1492R(5′-TAC GGY TAC CTT GTT ACG ACT T-3′)，并用1.2%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，然后對單一條帶PCR產(chǎn)物進行ExoSAP-IT純化，最后采用Sanger測序法得到樣本的序列結(jié)果(圖1)。測序結(jié)果在BLAST上進行序列比對(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/)，發(fā)現(xiàn)與解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種有97%的重疊性、98.2%的同源性(ATCC 43143 DNA，全基因組，GenBank 序列號: AP012053.1)。

圖1 16S rRNA基因測序結(jié)果

Fig.1 The result of 16S rRNA gene sequencing

患者最終診斷：① 急性腹瀉；② 血流感染 (解沒食子酸鏈球菌)；③ 乙肝肝硬化失代償期 Child-Pugh C級； ④ 食管曲張靜脈套扎術(shù)后, 胃底曲張靜脈硬化劑治療術(shù)后。治療上停用頭孢曲松，給予美羅培南0.5 g q8h靜脈滴注7 d，期間患者體溫逐漸恢復正常。復查血常規(guī)：白細胞3.46×109/L，中性粒細胞百分比73.4%，中性粒細胞2.54×109/L，血紅蛋白125 g/L,血小板38×109/L； C反應蛋白7.37 mg/L。遂停用美羅培南，降階梯給予左氧氟沙星0.5 g qd口服鞏固治療7 d后出院。2周后門診隨訪，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱。

2 討論

BSI是細菌、真菌等病原微生物侵入血流后生長繁殖，產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物而引起的全身性感染綜合征。BSI是肝硬化或終末期肝病患者的嚴重并發(fā)癥之一，通常會加重病情進展[1]。Kang等[2]對不同基礎(chǔ)疾病合并BSI的大樣本隊列研究表明，基礎(chǔ)疾病是肝硬化的患者30 d病死率相比其他基礎(chǔ)疾病患者明顯增加(27.2%vs. 20.3%，P=0.025)。肝硬化患者并發(fā)BSI的常見病原菌為革蘭陰性腸桿菌、腸道厭氧菌和腸球菌，而本例報道的病原菌為解沒食子酸鏈球菌，其在臨床上較為少見。

解沒食子酸鏈球菌(Streptococcusgallolyticus)是革蘭陽性D族鏈球菌，歸屬于牛鏈球菌/馬鏈球菌復合群[3](Streptococcusbovis/Streptococcus equinus complex)。該菌通常成對或呈短鏈狀排列，無動力，不產(chǎn)芽胞，在羊血平板37 ℃培養(yǎng)24 h后生長為直徑1 mm左右的圓形菌落，兼性厭氧。Schlegel等[4]根據(jù)該菌的生化特性、DNA分子雜交以及16S rRNA基因序列比對的結(jié)果，將解沒食子酸鏈球菌分為3個亞種：①解沒食子酸亞種(s.gallolyticussubsp.gallolyticus) ②巴 氏 亞 種(s.gallolyticussubsp.pasteurianus) ③馬其頓亞種 (s.gallolyticussubsp.macedonicus)。解沒食子酸鏈球菌可以在人類胃腸道、泌尿道定植，人群中的糞便檢出率大約是2.5%～15%[5]。該菌是機會性致病菌，能引起多部位、多臟器的感染，不同亞種引起的感染不盡相同。其中，解沒食子酸亞種主要引起B(yǎng)SI、心內(nèi)膜炎[6]等。同時，有研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，解沒食子酸亞種BSI者與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病密切相關(guān)。巴氏亞種主要引起嬰幼兒腦膜炎[10-11]、腹膜炎[12]、脾膿腫[13]和尿路感染[14]等。馬其頓亞種通常用于乳制品制作和食物發(fā)酵，目前尚未發(fā)現(xiàn)其有致病性。

本例患者在食入不潔食物后出現(xiàn)急性腹瀉伴發(fā)熱，于寒戰(zhàn)高熱時留取血樣，培養(yǎng)結(jié)果提示解沒食子酸鏈球菌感染，16S rRNA基因測序確認其為解沒食子酸亞種。該患者并發(fā)解沒食子酸鏈球菌BSI的可能原因如下：①該患者處于肝硬化失代償期，門靜脈高壓導致腸系膜靜脈回流受阻、擴張淤血，腸黏膜微循環(huán)障礙，腸黏膜上皮細胞間隙增寬、微絨毛變短，削弱了腸道黏膜屏障功能，使腸壁對細菌的通透性增加[15]，故定植在腸道內(nèi)的解沒食子酸鏈球菌容易發(fā)生菌群移位，侵襲入血引起血流感染。②肝硬化相關(guān)的免疫功能受損是該患者并發(fā)血流感染的另一個重要因素[16]。此病例患者肝臟合成能力明顯下降，補體生成不足，補體介導的免疫調(diào)理作用減弱，肝內(nèi)單核-巨噬細胞系統(tǒng)受損，庫普弗細胞功能低下，肝臟“過濾”細菌的功能減退，因而該菌有機會從腸道經(jīng)門靜脈侵入體循環(huán)。同時，淋巴細胞亞群分析表明，患者的CD4+和CD8+T細胞均明顯減少，細胞免疫功能受損，不能有效輔助B細胞產(chǎn)生特異性抗體，故該菌侵入血流后不能被機體的特異性免疫應答清除。③該菌所致的感染是一種人獸共患性疾病，在人和動物的胃腸道、糞便中均可分離[17]。如果接觸了受其感染的動物或進食了被其污染的食物，也有可能致病。雖然本例患者近期無外地旅行居住史，也未曾飼養(yǎng)家禽或接觸各類動物，但本次發(fā)病前有明確的不潔食物進食史。因此，患者可能因食入了被解沒食子酸鏈球菌污染的食物而出現(xiàn)急性腹瀉，同時在腸道黏膜屏障功能受損和機體免疫功能減退的基礎(chǔ)上發(fā)生菌群移位，進而導致BSI。

本例患者有乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)疾病，已經(jīng)出現(xiàn)門靜脈高壓和肝功能減退，存在獨特的病理生理特征，這會影響抗菌藥物在體內(nèi)的藥物代謝動力學/藥物效應動力學過程[18]。因此，對于肝功能不全患者的抗菌藥物應用，要充分考慮病原菌、患者和抗菌藥物之間的相互作用，優(yōu)先選擇經(jīng)肝、腎兩途徑清除或主要經(jīng)腎臟清除并且能有效殺滅病原菌的藥物?；颊呷朐簳r給予頭孢曲松聯(lián)合利福昔明經(jīng)驗性抗感染治療，腹瀉癥狀得到緩解，但發(fā)熱癥狀控制不佳。后來血培養(yǎng)提示解沒食子酸鏈球菌，并結(jié)合藥敏試驗及患者肝、腎功能等指標調(diào)整抗菌藥物，采用主要經(jīng)腎臟清除且廣譜、強效的碳青霉烯類，待患者病情穩(wěn)定后改為左氧氟沙星鞏固治療，患者的BSI才得到有效控制。

綜上所述，解沒食子酸鏈球菌是一種機會性致病菌，通常在人類腸道、泌尿道定植。對于終末期肝病患者，該菌可能在腸道黏膜屏障功能受損和機體免疫功能減退的基礎(chǔ)上發(fā)生菌群移位，進而繼發(fā)腹膜炎、血流感染等，應引起臨床醫(yī)師的重視。解沒食子酸鏈球菌分為3個亞型，若從患者的血液中分離培養(yǎng)到解沒食子酸鏈球菌，可以用16S rRNA基因測序在亞種水平上鑒定該菌，這對明確病原菌診斷有一定價值。同時，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗感染治療方案對提高BSI的治愈率具有重要作用。