謝 妮 張 玲

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室神經(jīng)外科?？?福建廈門 361004

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）目前是臨床公認(rèn)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）及特發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)等腦神經(jīng)疾病的首選外科方案[1]，近年，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用領(lǐng)域的逐漸擴(kuò)大，利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療MVD 的報(bào)道日益增多[2]，神經(jīng)內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)對(duì)辨別責(zé)任血管、評(píng)估墊片位置等方面的顯著作用，可提高手術(shù)的安全性和有效性.術(shù)中的高質(zhì)量的護(hù)理配合對(duì)加速手術(shù)進(jìn)程，減少各種并發(fā)癥有重要意義。本文通過(guò)對(duì)32 例MVD 手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，為提高手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量提供進(jìn)一步指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

回顧性分析2014年11月～2018年6月在我院行神經(jīng)內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)（MVD）的53 例患者的臨床資料，其中男性32 例；女性21 例；年齡37～52 歲，平均43.2 歲；患側(cè)在右側(cè)27 例，左側(cè)25 例；病史5～7.4年，平均4.2年；

1.1 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻后，患側(cè)向上90°側(cè)臥位，采用枕下乙狀竇后入路，三叉神經(jīng)減壓要顯露出橫竇下緣，[3]面神經(jīng)減壓骨窗可適當(dāng)下移；（1）三叉神經(jīng)減壓術(shù)：進(jìn)入小腦腦橋角區(qū)域后，首先確認(rèn)三叉神經(jīng)并觀察其毗鄰的血管，尤其應(yīng)注意神經(jīng)被遮蔽的部分，包括腦神經(jīng)池部分的上、下和中間部分及神經(jīng)進(jìn)入Meckel 腔處。術(shù)中內(nèi)鏡設(shè)備采用德國(guó)STORZ 公司的神經(jīng)硬性觀察鏡（外徑4mm，包括0°和30°鏡）。使用0°或30°鏡（輔助觀察）確認(rèn)責(zé)任血管并分辨其遠(yuǎn)端和近端，重點(diǎn)是確認(rèn)所有神經(jīng)、血管病變，將責(zé)任血管自受壓神經(jīng)分離，神經(jīng)血管間放置血管墊片，[4]內(nèi)鏡下反復(fù)檢查觀察，如有其它責(zé)任血管同樣處理。手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)巖靜脈（2）面神經(jīng)減壓術(shù)：手術(shù)步驟與上述三叉神經(jīng)減壓類似，僅神經(jīng)與責(zé)任血管的位置不同，注意鑒別。

1.2 護(hù)理配合

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①患者準(zhǔn)備：三叉神經(jīng)痛患者因疼痛嚴(yán)重影響生活、工作；面肌痙攣患者由于長(zhǎng)期面部不自主抽搐，不僅影響美觀、亦對(duì)生活工作多有影響，尤其有社交需求的患者。表現(xiàn)為焦慮緊張心理，且擔(dān)心手術(shù)效果；巡回護(hù)士術(shù)前1d 與患者進(jìn)行溝通交流，充分了解患者的心理狀況及要求，向其介紹神經(jīng)內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)的手術(shù)過(guò)程、優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)介紹麻醉方法及注意事項(xiàng)等，給予患者更多的關(guān)心與尊重，從而減輕或消除患者的緊張、恐懼心理[5]。做好心理護(hù)理，減少緊張焦慮情緒，②手術(shù)器械、特殊物品準(zhǔn)備：開(kāi)顱器械1 套，顯微器械1 套，氣動(dòng)鉆1 套，蛇形撐開(kāi)器1 套，SRORZ 氣動(dòng)臂內(nèi)鏡支撐架1，SPICE 內(nèi)鏡1 套，storz0°及30°鏡，長(zhǎng)雙極電凝，神經(jīng)補(bǔ)片，血管墊片，纖絲速即紗

1.2.2 術(shù)中配合

①巡回護(hù)士配合：a.患者入室pda 掃碼核對(duì)后建立外周靜脈通路，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉后，對(duì)雙眼予以保護(hù)。b.安置體位：采取患側(cè)向上側(cè)臥位注意受力點(diǎn)股骨大轉(zhuǎn)子及下胸壁皮膚保護(hù)，胸骨柄及后背給與骨盆固定器保護(hù)，肩帶及上肢約束帶固定于手術(shù)床兩側(cè)，整理好各個(gè)管道。c.安置氣動(dòng)臂及顯示器：根據(jù)手術(shù)部位，將氣動(dòng)臂固定架安置于對(duì)側(cè)，顯示器亦安置于對(duì)側(cè)；d.消毒頭部，三點(diǎn)頭釘置入部位用Mayfield 頭架固定，并將頭架銜接于手術(shù)床上，使頭部位于垂直或稍前傾，保持下頜與胸骨柄兩橫指[6]，認(rèn)真檢查各個(gè)關(guān)節(jié)固定是否牢靠，將氣動(dòng)臂內(nèi)鏡固定器固定于手術(shù)床邊。e.消毒鋪巾后，以無(wú)菌電線套保護(hù)氣動(dòng)臂，協(xié)調(diào)好儀器擺放位置及手術(shù)人員站位。保證手術(shù)醫(yī)生有足夠的操作空間。f.手術(shù)開(kāi)始后與洗手護(hù)士共同配合正確連接內(nèi)鏡儀器設(shè)備及管路，高頻電刀及氣動(dòng)鉆等，并妥善固定。g.與洗手護(hù)士共同核對(duì)清點(diǎn)棉片、頭皮夾、縫針等并記錄，手術(shù)開(kāi)始后給予20%甘露醇+地塞米松10mg 快速滴入脫水降顱壓；密切觀察生命體征的變化情況，及時(shí)提供術(shù)中所需物品。②洗手護(hù)士配合：要求洗手護(hù)士洗手護(hù)士要熟悉系統(tǒng)解剖，了解手術(shù)方案、配合要點(diǎn)，提前15min 刷手上臺(tái)，整理清點(diǎn)器械、并檢查鏡子的完整性，按照手術(shù)醫(yī)生需求修剪好術(shù)中所需的各個(gè)型號(hào)腦棉，傳遞器械做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、輕，手術(shù)當(dāng)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，密切配合。在醫(yī)生確定好責(zé)任血管后，將其與受壓神經(jīng)分離后，將滌綸血管墊片撕至棉絮狀后遞給主刀醫(yī)生使用。

1.2.3 體會(huì)

①體位：手術(shù)開(kāi)始前做好患者的皮膚評(píng)估工作，按照患者的具體情況準(zhǔn)備相應(yīng)的體位用具，并給與適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。檢查體位是否牢靠，尤其要注意頭架大臂的鎖定關(guān)節(jié)是否鎖死，同時(shí)注意下頜于胸骨柄之間保持適當(dāng)?shù)木嚯x，避免壓傷：②術(shù)中病情觀察：由于微血管減壓術(shù)術(shù)中在分離血管及神經(jīng)的時(shí)候有可能牽拉到腦干而引起生命體征的改變，巡回護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者心率及血壓的改變，有異常情況時(shí)，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生和術(shù)者。③器械：洗手護(hù)士應(yīng)妥善保管臺(tái)上的顯微器械及其他精密貴重設(shè)備。在使用氣動(dòng)臂內(nèi)鏡固定器的過(guò)程中，注意提醒手術(shù)醫(yī)生在調(diào)整鏡頭的時(shí)候切勿過(guò)緊，以免損傷鏡身。手術(shù)結(jié)束后檢查內(nèi)鏡及其他器械的完整性。巡回護(hù)士手術(shù)結(jié)束后按照各個(gè)儀器的使用規(guī)范將儀器設(shè)備整理保養(yǎng)完畢后推至儀器固定區(qū)域。④巡回護(hù)士及洗手護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)器械、儀器使用培訓(xùn)，如氣動(dòng)臂安裝使用，拆卸，使用注意事項(xiàng)。明確實(shí)施操作的方法及目的，從而熟悉護(hù)理操作過(guò)程。⑤清點(diǎn)：由于神經(jīng)內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小而深，術(shù)中需要使用很多修剪的小腦棉，洗手護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查每個(gè)收回的棉片的完整性，防止棉片遺留體腔。

2 結(jié)果

53 患者術(shù)中顯露效果均滿意，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重腦出血、腦損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。2 例TN 患者術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感，在隨訪過(guò)程中癥狀逐漸消失。1 例HFS 患者術(shù)后出現(xiàn)聽(tīng)力下降，2 例出現(xiàn)輕度面癱，在隨訪過(guò)程中癥狀均得到不同程度緩解。隨訪 6～24 個(gè)月，HFS 及TN 患者術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)或加重，IV 級(jí)面積痙攣恢復(fù)到Ⅱ級(jí)的患者，隨訪結(jié)束時(shí)，仍保持在Ⅱ級(jí)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下微血管減壓手術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，需要我們的護(hù)理人員熟練掌-握該手術(shù)的手術(shù)方式、生理解剖，以及側(cè)臥位手術(shù)的特殊要求、儀器設(shè)備的使用及保養(yǎng)，熟練配合；[7]提高手術(shù)效率，減少術(shù)中并發(fā)癥，并做好儀器使用及維護(hù)；