□吳舟橋

荷蘭的家庭醫(yī)生

治病還是治病人

在國內(nèi)很多大醫(yī)院“看病”并不是一件愉悅的事情，無論是病人還是醫(yī)生，都很痛苦。很多北京和上海的知名大醫(yī)院，大夫一天看100個病人很常見。如果按照10小時工作時間來算的話，每6分鐘就得看一個病人，且還不能算上醫(yī)生吃喝或上廁所的時間。事實上，上述醫(yī)院的醫(yī)生工作時間大多超過10小時，因此，每個病人應該能均攤到更多一點的時間，而醫(yī)生們也能有空喝水、吃飯、去衛(wèi)生間。即使每個病人能分到的就診時間不過6分鐘，但大家還是樂此不疲，因為這些人都相信大醫(yī)院比小醫(yī)院更有保障。

然而，我在荷蘭作為病人的體驗完全不是如此。我看過幾次家庭醫(yī)生，時間并不長，每次約15分鐘。病情也都很簡單，多數(shù)情況下都是些頭疼腦熱的小病，除了開一些常用藥，醫(yī)生并沒有做什么檢查，診療費一般花費約為人民幣200元。

我曾經(jīng)多次向國內(nèi)的朋友推薦社區(qū)醫(yī)院，因為那里人少，做很多基本檢查也不用像大醫(yī)院那樣需要排隊。更重要的是，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生和病人的流動性相對小很多，因此醫(yī)生能有機會較為全面地了解患者的健康狀況，而不是僅針對患者的現(xiàn)有問題提出解決方案。就像我在荷蘭社區(qū)診所的經(jīng)歷那樣，我的社區(qū)醫(yī)生的診所非常小，病人的數(shù)量也非常有限。每次去看病，等待的病人都不超過三個。但醫(yī)生和他的護士老婆幾乎能很快回憶起絕大多數(shù)病人的名字以及病情。我去看肚子疼，大夫會問我上次的過敏怎么樣了，再去復查的時候，他也總能準確地回憶起之前給我開的藥，詢問我吃藥后效果如何。作為病人，這種被認識的感覺很好。作為一名外科大夫，絕大多數(shù)時候，我站在手術(shù)臺邊用消毒鋪巾把病人遮蓋起來，只露出他的手術(shù)部位時，總會迷惑面前躺著的究竟是病人還是“病”。但是在我的社區(qū)家庭醫(yī)生面前，我能確信我是他的病人，因為他不但給我看病，還能照顧到我這個完整的人。事實上，他每周都用至少半天的時間去看望在他診所注冊的重病人，了解他們的病情發(fā)展。

當我把荷蘭的經(jīng)歷分享給國內(nèi)朋友時，好多朋友不服氣，他們覺得社區(qū)醫(yī)院的大夫水平很難有保證。我不想辯解太多，前文分享的朋友家小孩看皮膚病的例子（見上期P14）已經(jīng)能說明問題了，而就我個人體驗而言，我的社區(qū)醫(yī)院大夫從來沒有給我確診過什么病，他做的主要工作是給我開一些緩解癥狀的藥物，如果身體恢復了就萬事大吉；如果沒好，他就將我轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院了。

據(jù)我了解，中國其實也有像荷蘭那樣的社區(qū)診所和醫(yī)生。最近幾年，很多小規(guī)模的私立診所已經(jīng)朝著那個方向努力了。這些診所的掛號費通常在300元以上，對于很多習慣了最多幾十元掛一次號的國人而言可能很難接受。但也有習慣了這種醫(yī)療方式的朋友告訴我說，盡管孩子發(fā)燒去醫(yī)院看到醫(yī)生之前就花了300元的掛號費，但醫(yī)生足足花了半個小時向她詳細解釋了病情，還調(diào)出孩子之前的病歷綜合分析解釋，最后醫(yī)生雖然什么藥都沒開，但朋友卻說這300元花得值。

并沒有那么簡單

當然，和轉(zhuǎn)診制度一樣，家庭醫(yī)生在中國也會碰到西餐配中國胃的老問題。家庭醫(yī)生制度一直是很多中國老百姓羨慕不已的。家庭醫(yī)生體系的“正確性”就這么根深蒂固地影響著我，直到我荷蘭的博導Jeekel教授向我提出了幾乎完全不同的觀點。Jeekel教授既是荷蘭現(xiàn)代外科學的重量級人物之一，又曾多次來中國搭建中荷醫(yī)學合作交流的平臺，因此他對中國也十分了解，算得上是一個中國通了。在他看來，中國并不適合家庭醫(yī)生制度，主要是因為建立完整的家庭醫(yī)生制度需要投入太多的醫(yī)療資源且效率不高。效率不高倒是不難理解，因為在荷蘭乃至整個西方，看病都是一件很耗時間的事情。除非很有錢或者確實是急診，否則都必須耐心等待。如果能夠?qū)⒋罅枯p微病、慢性病的診療分配給家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院的話，會更有利于醫(yī)療資源的合理分配和應用。

但為什么說家庭醫(yī)生需要投入大量醫(yī)療資源呢？Jeekel教授解釋說：因為荷蘭人少，每個家庭醫(yī)生分擔的病人數(shù)量相對不多，一個大夫管著兩三百個病人，加上荷蘭醫(yī)療投入占GDP比重大，因此目前來看，家庭醫(yī)生制度能夠順利進行。但同樣的事情在中國就很難辦。中國這么大，人口這么多，差不多1000個人才能分到一個醫(yī)生，在這種現(xiàn)狀下奢求每個人都能擁有自己的家庭醫(yī)生本身就有些不切實際。或者說，如果真的想達到比較理想的水平，需要巨大的資源投入，這對于目前仍處于發(fā)展中的中國而言也有很大難度。大量增加醫(yī)療資金的投入也會造成問題，甚至會增加老百姓的負擔。雖然我并不完全贊同Jeekel教授的觀點，但從實際情況來看，他的說法是有一定道理的。從目前的國內(nèi)現(xiàn)狀來看，醫(yī)務人員的缺口本身就很大，而且由于學醫(yī)周期長且國內(nèi)醫(yī)生收入普遍不高，因此醫(yī)生隊伍里的新鮮血液也在逐年減少，而家庭醫(yī)生又是醫(yī)生中的低收入群體，真正愿意前往國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院工作的大夫寥寥可數(shù)。說白了，如果沒有大量的財政補貼來提高家庭醫(yī)生的收入，談人人擁有家庭醫(yī)生不過是畫餅充饑罷了。

遺憾的是，Jeekel教授并沒有給出哪種模式才是中國醫(yī)療的改革之路。但這件事一直讓我警醒：很多在我們看來天然正確的結(jié)論卻很難經(jīng)得起推敲。