王榮崧 朱樹(shù)葉

【中圖分類號(hào)】R821.4+2 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）08-224-02

胸部損傷是比較常見(jiàn)的意外損傷之一，其特點(diǎn)具有發(fā)病急、病情擴(kuò)展迅速、致死率高等，而肋骨骨折又是在胸部創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)的疾病，占胸部創(chuàng)傷的 55%。傳統(tǒng)的診斷方式以拍攝肋骨正斜三位 X 光片為主，但X線片不易發(fā)現(xiàn)輕微的肋骨骨折。隨著 CT 設(shè)備性能的不斷提升及其在二級(jí)及以下醫(yī)院的普及，臨床對(duì)部分患者采用 CT 薄層掃描及三維重建的方法診斷輕微肋骨骨折，但 CT 薄層掃描及三維重建費(fèi)用高，患者受到的 X 線輻射較大，所以很難作為常規(guī)檢查方法。

1 肋骨骨折的流行病學(xué)

2000年，國(guó)家醫(yī)療保健統(tǒng)計(jì)中心估計(jì)，急診科有超過(guò)30萬(wàn)人因肋骨骨折而接受治療[1]。其中約有18萬(wàn)人因多處骨折住院，總醫(yī)院收費(fèi)接近80億美元[2]。超過(guò)三分之一的這些患者年齡超過(guò)65歲。與年輕患者相比，老年人群在維持多發(fā)肋骨骨折后發(fā)病率，死亡率和護(hù)理成本均高得多。骨折類型相似的老年患者主要肺部并發(fā)癥發(fā)生率為33%，而年輕患者為12%[3]。連枷胸在放射學(xué)上定義為胸部1側(cè)多處連續(xù)肋骨骨折（> 4），2例骨折或更多地點(diǎn)。臨床上，連枷胸被定義為胸壁的一部分表現(xiàn)出帶有靈感的矛盾運(yùn)動(dòng)。正如預(yù)期的那樣，這種骨折模式對(duì)患者的預(yù)后影響大于單個(gè)肋骨骨折[4]。對(duì)29項(xiàng)鈍性胸部創(chuàng)傷研究進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，年齡65歲及以上，3例或更多肋骨骨折，先前存在的疾病以及損傷后肺炎的發(fā)展是死亡的重要危險(xiǎn)因素[5]。在一些研究中，患有多發(fā)性肋骨骨折或連枷胸的患者所需的機(jī)械通氣天數(shù)平均為7至30天[6-9]。另外，老年患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率明顯高于年輕患者。

2 肋骨骨折的癥狀

由于肋骨骨折的“典型”指標(biāo)是非特異性的，因此患者癥狀是胸部創(chuàng)傷中損傷嚴(yán)重程度的不良指標(biāo)。這些包括但不局限于點(diǎn)壓痛，局部疼痛伴壓迫，夾板，捻發(fā)和瘀斑。最常見(jiàn)的肋骨骨折是第4到第10肋骨。肋骨1至3與神經(jīng)或血管損傷有關(guān)。肋10至12通常與腹腔損傷有關(guān)，包括脾，肝和腹膜后。肋骨骨折常見(jiàn)于其他胸部損傷，氣胸和血胸很常見(jiàn)。一系列研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)一半的肋骨骨折患者存在潛在的氣胸或血胸[10]。在30%至70%的胸部鈍性創(chuàng)傷患者中可見(jiàn)肺挫傷。如大家所知，患有挫傷和肋骨骨折的患者的預(yù)后會(huì)更差于其他[11]。其他肋骨骨折的胸部損傷包括膈肌破裂，主動(dòng)脈破裂，氣管支氣管損傷，心臟挫傷，心包損傷和大血管損傷。許多這些相關(guān)的傷害是致命的，例如，主動(dòng)脈破裂的患者估計(jì)只有20%的人在受傷后存活超過(guò)1小時(shí)。因此，肋骨骨折具有相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但也可作為嚴(yán)重和破壞性損傷的標(biāo)志。

3 肋骨骨折的原因

盡管在穿透性創(chuàng)傷中可見(jiàn)肋骨骨折，但鈍性創(chuàng)傷是導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折的常見(jiàn)原因，最常見(jiàn)的是機(jī)動(dòng)車撞擊（60%-70%）。安全帶撞擊導(dǎo)致局部胸廓負(fù)荷可以取代肋骨骨折。通過(guò)摔倒或機(jī)動(dòng)車撞擊對(duì)胸部持續(xù)適度用力的創(chuàng)傷患者應(yīng)增加對(duì)肋骨骨折的懷疑[12]。

4 肋骨骨折的治療

目前肋骨骨折的治療原則及方案包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療，現(xiàn)在越來(lái)越多的專家提倡急性期疼痛的控制的必要性，國(guó)外有研究表明疼痛需在急性期得到較滿意的控制包括胸部外傷引起的肋骨骨折，如疼痛在急性期控制不佳，胸部外傷患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛綜合癥，所以在急性期進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛是緩解患者情緒、確保其順利配合治療的關(guān)鍵因素[13]，在治療疼痛過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該尊重與相信患者的主觀感受，因?yàn)閷?duì)于疼痛來(lái)說(shuō)“患者才是疼痛的主角”，所以醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)三方需共同努力通過(guò)提高報(bào)告疼痛的主動(dòng)性， 增強(qiáng)免除疼痛的權(quán)利的意識(shí)， 提高對(duì)止痛藥的認(rèn)識(shí)等因素，達(dá)到開(kāi)展有效的疼痛管理的目的。

肋骨骨折為目前多發(fā)傷中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其對(duì)肺臟、心臟、血管、神經(jīng)等造成的損傷往往會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至?xí)＜吧耘R床上已經(jīng)對(duì)肋骨骨折治療的必要性有了正確的認(rèn)識(shí)，然而在治療并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)止痛效果直接影響肋骨骨折患者治療效果及預(yù)后，從目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)中可以總結(jié)出，目前診斷肋骨骨折的止痛治療當(dāng)中全身靜脈用藥及局部外敷藥物止痛較為普遍，但效果沒(méi)有有創(chuàng)治療顯著，同時(shí)在有創(chuàng)治療的諸多方法中結(jié)合超聲引導(dǎo)，可以提高穿刺成功率減少并發(fā)癥，從而取得良好的效果。

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