趙鑫龍

【中圖分類號(hào)】R249 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）08-235-01

踝關(guān)節(jié)是由小腿脛骨、腓骨、距骨構(gòu)成的人體重要承重關(guān)節(jié)，其對(duì)人體正常行走、跑步、跳躍有穩(wěn)定平衡的作用。踝關(guān)節(jié)骨折就是該部位因間接暴力導(dǎo)致骨頭脫位、折損，該病是較為常見的骨折類型。踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能受限，伴隨踝部劇烈疼痛、腫脹、皮下淤血，嚴(yán)重者足部會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。不同大小、方向的暴力作用會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同類型和程度的骨折，包括內(nèi)踝骨折、外踝骨折、后踝骨折等。

后踝可以起到轉(zhuǎn)移負(fù)荷、穩(wěn)定距骨、保證踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用，是重要的踝關(guān)節(jié)部位。后踝骨折類型多樣，包括后踝撕脫性骨折、骨折塊移位骨折等，因此治療前需要判斷病癥類型。需要注意的是，后踝多與韌帶軟組織相連，骨折易造成骨頭與韌帶的合并傷，二者應(yīng)重點(diǎn)處理。后踝骨折較為常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，后踝骨折患者在踝關(guān)節(jié)骨折總患者數(shù)量中占比高達(dá)44%。這是由于后踝一般不會(huì)出現(xiàn)單獨(dú)骨折，常伴隨內(nèi)外踝骨折、脛骨中下段螺旋形骨折等一起出現(xiàn)，因此，在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)需要對(duì)后踝加以重視，常用的治療方法是后踝固定治療。

后踝固定治療全稱踝關(guān)節(jié)后踝骨折內(nèi)固定術(shù)，通常認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)后踝骨折超過關(guān)節(jié)面25%、后踝骨折快大于10%、外踝內(nèi)踝固定后仍有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀等現(xiàn)象時(shí)就需要進(jìn)行后踝固定治療，而嚴(yán)重軟組織腫脹、發(fā)生水皰、嚴(yán)重陳舊性骨折等患者不能采用該治療方法。手術(shù)的大體步驟為：①患者采取臥位，施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②對(duì)骨折塊采取CT、三維重建等方式進(jìn)行觀察，選擇合適的內(nèi)固定器材。③于跟腱內(nèi)、外側(cè)做切口，拉開跟腱且并切開屈長(zhǎng)肌與腓骨肌之間的脂肪組織，將脛、距骨后部暴露出來。④用巾鉗復(fù)位骨折塊部位，再于骨折塊后部施加壓力，使折面緊密解除并進(jìn)行固定，若后踝骨折塊加大，可根據(jù)固定方法施加更多的內(nèi)固定器材。若患者存在多踝骨折，則手術(shù)需要按照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序依次對(duì)骨折塊進(jìn)行固定。⑤沖洗傷口后分層縫合。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，后踝骨折塊有較多的固定方法，最佳的固定方式一直是后踝固定治療的一個(gè)爭(zhēng)議熱點(diǎn)。目前臨床常用的有由前向后經(jīng)皮螺釘固定、后側(cè)小鋼板固定、由后向前螺釘固定三種方法。

由前向后經(jīng)皮螺釘固定其操作方法為：①患者采取仰臥，于患者臀部墊枕抬高下肢高度使其處于旋轉(zhuǎn)中立位，對(duì)患者施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②于患者跟腱外側(cè)或后外側(cè)開口進(jìn)行外踝骨折固定。③對(duì)患者踝關(guān)節(jié)前側(cè)做透視引導(dǎo)，由前向右使用2枚導(dǎo)針經(jīng)皮對(duì)后踝骨塊施以固定。④透視確認(rèn)位置適合后，沿導(dǎo)針擰入1～2枚4mm空心螺釘固定后踝骨折快。⑤復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。⑥切口處理及術(shù)后護(hù)理。

后側(cè)小鋼板固定的方法為：①患者采取俯臥漂浮體位，施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②對(duì)外踝骨折采用外側(cè)入路復(fù)位。③對(duì)患者腓骨遠(yuǎn)端實(shí)施切口開取，暴露腓骨長(zhǎng)短肌，切開肌鞘后將腓骨肌向外牽拉。將踇長(zhǎng)屈肌與長(zhǎng)短肌連接處實(shí)施鈍性分離，同時(shí)將脛骨后側(cè)骨膜切開以暴露后踝骨折塊和脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，做好組織凝血塊處理。④選擇適合的腓骨遠(yuǎn)端異形板作為固定設(shè)備，在骨折端脛骨處合適位置放置鋼板，調(diào)整其活動(dòng)范圍，復(fù)位后擰緊螺釘固定。⑤在骨折塊處放置鋼板，根據(jù)骨折塊形態(tài)與大小于鋼板遠(yuǎn)端擰緊螺釘孔實(shí)施復(fù)位，近端采用1～2枚螺釘固定后實(shí)施復(fù)位。⑥若骨折塊位于跟腱偏內(nèi)側(cè)，則需在踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做切口，逐層深入并做好脛神經(jīng)與脛后神經(jīng)的保護(hù)工作，將后踝骨折塊脛骨下段后側(cè)暴露出來，運(yùn)用相應(yīng)方法做復(fù)位固定。⑦切口處理及術(shù)后護(hù)理。

由后向前螺釘固定方法為：①患者采取俯臥漂浮體位，施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②將外踝骨折復(fù)位固定后，于跟腱內(nèi)、外側(cè)做切口，同時(shí)分離腓骨踇長(zhǎng)屈肌與長(zhǎng)短肌的連接處暴露后踝骨塊。③復(fù)位滿意后使用克氏針臨時(shí)固定，使用1～2枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，若骨折塊較大，則使用4.5mm松質(zhì)骨螺釘固定。④進(jìn)行內(nèi)踝骨折復(fù)位固定。⑤切口處理及術(shù)后護(hù)理。

三種后踝固定方法均有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但研究發(fā)現(xiàn)，采用由前向后經(jīng)皮螺釘固定易造成螺釘位置錯(cuò)誤，甚至出現(xiàn)螺釘未固定骨折塊的情況，且該方法容易造成肌腱神經(jīng)血管損傷。后側(cè)小鋼板固定能對(duì)骨折塊理想復(fù)位和穩(wěn)定固定，但鋼板固定由剝離軟組織范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)，容易造成踇長(zhǎng)屈肌攣縮和深部感染癥狀，且存在二期取出困難的風(fēng)險(xiǎn)。由后向前螺釘固定復(fù)位和螺釘固定情況都較為良好，手術(shù)出血量較少且不易引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥，在后踝固定治療中運(yùn)用得更為廣泛。

由于踝關(guān)節(jié)骨折會(huì)嚴(yán)重影響正常生活與工作，應(yīng)及時(shí)對(duì)其展開治療，但需要警惕的是，進(jìn)行后踝固定治療的患者術(shù)后常容易出現(xiàn)骨不連和骨壞死的并發(fā)癥。骨不連是骨折不能愈合，骨壞死是骨滋養(yǎng)血管受損引起的骨質(zhì)缺血、變性、壞死。因此，患者需要做好相關(guān)防護(hù)工作：①術(shù)后需要及時(shí)對(duì)腫脹、疼痛進(jìn)行對(duì)癥處理，包括冷敷、熱敷、消腫等。②術(shù)后用短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)3～5周，避免發(fā)生扭傷導(dǎo)致骨頭再次異位。③患者康復(fù)期需多喝水，多食用新鮮水果蔬菜和特定食物，特別是高蛋白、高維生素、高鈣質(zhì)的食物，以此促進(jìn)骨折部位愈合。