何利偉 黃興福 彭健

74歲男性患者，因“植入心臟起搏器后2年，頭暈、心前區(qū)疼痛2周”入院。患者2年前因病竇綜合征行DDD起搏器植入術(shù)，今年開(kāi)始感心悸，起搏器程控示房性心動(dòng)過(guò)速/心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)事件，經(jīng)可達(dá)龍口服治療無(wú)效。既往高血壓病史10年，規(guī)律服藥控制良好，否認(rèn)糖尿病史。體格檢查：血壓 138/72 mmHg，心濁界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。心電圖示房顫；胸片示左心擴(kuò)大，心胸比0.7。心臟彩超：左房 34 mm，左室 67 mm，右房 30 mm，右室 29 mm，室間隔厚度 14 mm，左室后壁厚度 10 mm，左室舒張末內(nèi)徑 69 mm,左室射血分?jǐn)?shù) 0.23。診斷為：①陣發(fā)性房顫；②病竇綜合征永久心臟起搏器植入術(shù)后。完善術(shù)前準(zhǔn)備并經(jīng)食管超聲排除左房血栓后行射頻消融術(shù)。

成功穿刺靜脈置管后，放置冠狀靜脈竇電極到位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入兩根8.5F SL-1鞘管至右心房。常規(guī)方法行房間隔穿刺，第一針穿刺順利，并給予6 000 U普通肝素，第二針?lè)块g隔穿刺及送入長(zhǎng)鞘后，再次經(jīng)鞘送入導(dǎo)絲至肺靜脈不順利，回抽鞘管抽出少量氣體、未見(jiàn)血液。經(jīng)該鞘管造影示導(dǎo)管進(jìn)入心包腔，未見(jiàn)明顯心包積液(圖1 A、B)。觀察15 min后，生命體征穩(wěn)定，血壓無(wú)下降，遂保留導(dǎo)絲，置換8.5F SL-1鞘為5F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管(圖1 C、D)。再次觀察15 min后生命體征穩(wěn)定，透視下未見(jiàn)明顯心包積液征象，遂行環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)，30 min后生命體征仍較穩(wěn)定，遂將5F撤至下腔靜脈，保留導(dǎo)絲在心包腔(圖1E)。繼續(xù)行左右肺靜脈電隔離，術(shù)中延遲1次追加肝素時(shí)間(即第1個(gè)一小時(shí)未追加肝素，第2個(gè)一小時(shí)追加1 000 U肝素)，2.5 h后完成左右肺靜脈電隔離，操作過(guò)程中生命體征穩(wěn)定，反復(fù)透視未見(jiàn)積液征象。拔除鞘管后繼續(xù)觀察半小時(shí)，患者生命體征穩(wěn)定(圖1F)，包扎固定后送回病房。術(shù)后1 h患者出現(xiàn)血壓下降、氣促。心臟彩超示心包積液(圖2)，經(jīng)劍突下行心包穿刺留置豬尾巴引流管，抽出150 ml血性液后血壓回升，后未再引流出心包積液。術(shù)后24 h復(fù)查心臟彩超示少量心包積液，遂拔除引流管?；颊呶丛僭V不適并于術(shù)后第3天出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪患者未訴不適。

討論心臟穿孔及心包積液是房間隔穿刺較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，即使在有經(jīng)驗(yàn)的中心及術(shù)者仍可能發(fā)生，其報(bào)道的發(fā)生率在0.8%～2.4%[1-2]，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理可導(dǎo)致心臟壓塞，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。術(shù)中提示存在心包積液的征象包括患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、意識(shí)改變，透視下心影增大、心臟搏動(dòng)減弱等，但在心臟穿孔早期，心包積液征象往往不明顯，可通過(guò)透視下導(dǎo)絲跨越多個(gè)心腔影明確。本例患者在經(jīng)鞘管送入導(dǎo)絲時(shí)，無(wú)法進(jìn)入肺靜脈，因在心包腔頂部彎折，進(jìn)一步送入有阻力，通過(guò)透視下導(dǎo)絲跨越多個(gè)心腔影方法無(wú)法明確。經(jīng)鞘管回抽未見(jiàn)血液、見(jiàn)少量氣體，最后經(jīng)鞘管造影明確穿孔、鞘管進(jìn)入心包腔。經(jīng)造影診斷心臟穿孔、鞘管穿入心包腔病例鮮有報(bào)道，當(dāng)懷疑心臟穿孔時(shí)如送入導(dǎo)絲不順，可使用此方法，但推注造影劑量不宜過(guò)多。同時(shí)，造影劑滯留在心包腔，通過(guò)造影劑顯影情況有助于觀察心包積液量變化。如需緊急行心包穿刺，心包腔內(nèi)造影劑還可作為參考，指導(dǎo)穿刺。此方法中推注造影劑至心包腔，雖然可能增加心包積液量，但推注造影劑量少(約3～5 ml)，對(duì)總體心包積液及心臟壓塞的發(fā)生無(wú)明顯影響。此例患者在房間隔穿刺過(guò)程中，經(jīng)房間隔穿刺針推注造影劑進(jìn)入左房后經(jīng)驗(yàn)性推送鞘管至左房，送入鞘管前未經(jīng)內(nèi)芯送導(dǎo)絲至肺靜脈進(jìn)一步確認(rèn)及保護(hù)鞘管，誤入左房可能與此相關(guān)。在無(wú)導(dǎo)絲保護(hù)下推送鞘管入左房需謹(jǐn)慎。

本例在房間隔穿刺后即刻就發(fā)現(xiàn)了心房穿孔，并及時(shí)處理。對(duì)于房間隔穿刺時(shí)發(fā)生誤入心包及心包積液，處理時(shí)應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括心包穿刺引流及必要時(shí)外科手術(shù)修補(bǔ)是必要的。文獻(xiàn)報(bào)道需要外科手術(shù)的比例在15%[2]左右。雖然多數(shù)發(fā)生積液患者經(jīng)心包穿刺引流后情況穩(wěn)定，不需外科干預(yù)處理。當(dāng)發(fā)生心臟穿孔后，是否可以繼續(xù)手術(shù)，還是須立即終止手術(shù)。關(guān)鍵因素取決于發(fā)生穿孔的部位、發(fā)現(xiàn)時(shí)心包積液量及血流動(dòng)力學(xué)情況。如發(fā)現(xiàn)時(shí)心包積液已較多或出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，須立即停止手術(shù)、行心包穿刺引流或外科手術(shù)。Tokuda等[2]報(bào)道6/11(55%)心室部位發(fā)生穿孔患者需行外科修補(bǔ)術(shù)，Stankovic等[1]報(bào)道12例消融術(shù)中發(fā)生心包積液患者，10例患者經(jīng)引流后情況穩(wěn)定，2例行外科手術(shù)。Bunch等[3]報(bào)道15例心包積液患者，2例需行外科手術(shù)治療。心室發(fā)生穿孔時(shí)由于局部壓力大，心包積液量較大，保守引流破口難于閉合，應(yīng)盡早外科干預(yù)。

A、B經(jīng)第二根SL-1鞘造影，造影劑進(jìn)入心包腔，部分造影劑進(jìn)入左心房區(qū)域，提示左心房穿孔，鞘管經(jīng)左房后壁進(jìn)入心包腔。A為左前斜 45°，B為右前斜 45°。C、D保留導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入5F造影導(dǎo)管，回撤心包腔SL-1鞘至左房，繼續(xù)行環(huán)肺靜脈電隔離。C、D為左前斜 43°。E觀察半小時(shí)穩(wěn)定后，保留導(dǎo)絲在心包腔，將5F造影導(dǎo)管回撤至右心房，繼續(xù)行環(huán)肺靜脈電隔離。E為右前斜 44°;F電隔離后觀察半小時(shí)，生命體征穩(wěn)定，撤出導(dǎo)絲，觀察10 min后拔除鞘管及導(dǎo)絲。F為左前斜 42°(黑色箭頭指示心包積液，白色箭頭指示導(dǎo)絲，黑色三角形指示5F鞘管)

圖1術(shù)中影像圖

可見(jiàn)心包臟層與壁層見(jiàn)液性暗區(qū)(白色箭頭)，為心包積液

圖2術(shù)后心臟彩超

Fisher等[4]報(bào)道1例因左側(cè)旁道消融時(shí)8.5F SL-1鞘管穿入心包被迫終止手術(shù)病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)已有明顯心包積液，直接經(jīng)SL-1鞘管引流后，置換為5F鞘管，經(jīng)心腔內(nèi)置管引流及鞘管降尺寸后情況穩(wěn)定，24 h后再次行射頻消融。類(lèi)似的，Picard等[5]報(bào)道1例因肥厚型心肌病行左右心導(dǎo)管檢查時(shí)，穿間隔SL-1鞘穿入心包導(dǎo)致心包壓塞，由于劍突下心包穿刺引流困難，術(shù)者直接從SL-1長(zhǎng)鞘送入豬尾巴導(dǎo)管至心包腔進(jìn)行積液引流。該患者本計(jì)劃行肥厚型心肌病外科消減術(shù)，心包引流管外科手術(shù)時(shí)才拔除并行心房修補(bǔ)術(shù)。雖然多數(shù)發(fā)生積液患者經(jīng)心包穿刺引流后情況穩(wěn)定，但這2例患者均因心包積液被迫停止手術(shù)。本病例，在發(fā)現(xiàn)心房穿孔后繼續(xù)完成了房顫導(dǎo)管消融手術(shù)，手術(shù)過(guò)程2 h，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，透視下未見(jiàn)明顯心包積液征象。如發(fā)現(xiàn)心臟穿孔時(shí)較早，無(wú)明顯心包積液，在情況穩(wěn)定下可考慮繼續(xù)完成手術(shù)，并可在手術(shù)的同時(shí)利用透視觀察心包積液情況，必要時(shí)可透視下協(xié)助心包穿刺。Scanavacca等[6]報(bào)道2例，在房顫消融術(shù)中發(fā)生左房穿孔后保留導(dǎo)絲在心包腔，經(jīng)導(dǎo)絲送入SL-1至心包腔、堵住心房破口，繼續(xù)完成了房顫消融術(shù)，術(shù)后予魚(yú)精蛋白中和肝素，置換8.5F SL-1鞘為5F鞘管，返回病房前留置心包腔豬尾巴引流管，2例均未出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，1例術(shù)后未引流出心包積液，1例引流出70 ml心包積液。這2例患者置入心包引流管時(shí)均未引流出心包積液，但病例2在術(shù)后12 h內(nèi)仍引流出70 ml心包積液，提示即使在觀察過(guò)程中無(wú)明顯心包積液，術(shù)后仍可能發(fā)生心包積液及心包壓塞。本例術(shù)中觀察近3 h未見(jiàn)明顯心包積液，術(shù)后發(fā)生心包壓塞。因此，此種情況下預(yù)留心包腔引流管是較為妥善的方法。

Scanavacca等[6]報(bào)道2例病例均在消融結(jié)束后使用魚(yú)精蛋白中和肝素，在使用魚(yú)精蛋白中和肝素時(shí)需注意，魚(yú)精蛋白可能使心包腔血液加速凝固，而導(dǎo)致心包積液無(wú)法引流從而導(dǎo)致心臟壓塞加重，如已發(fā)生明顯心包積液，需在充分引流下使用。

需要說(shuō)明的是，本例及上述所提及文獻(xiàn)報(bào)道病例，在發(fā)生心包穿孔及心包積液后仍進(jìn)行手術(shù)，雖然病情轉(zhuǎn)歸均較好，但繼續(xù)手術(shù)可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)作為常規(guī)處理方案，必要時(shí)終止手術(shù)。