黃劍虹，蔣紅娜，顧燕兒，徐穎璐

(舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000)

膀胱腫瘤(bladder cancer，BC)是臨床常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，經尿道切除術可有效摘除原發(fā)腫瘤。但據臨床統(tǒng)計，術后復發(fā)率高達70%～80%[1]。術后行膀胱灌注化療是臨床首選的預防術后復發(fā)的干預方案，其通過膀胱灌注化療藥物直接滲透膀胱黏膜，徹底殺滅殘留及微小病變，規(guī)避腫瘤細胞播散復發(fā)或深部浸潤等，提高遠期生存率[2]。但灌注化療需多次插入尿管，加重患者不適，且療程較長、并發(fā)癥多，化療中斷現象屢見不鮮。人型思維導圖(human shaped mind map)是一種新型健康教育工具，通過簡易人體圖形，將治療要點、護理操作配合、注意事項等主題關鍵詞與圖像建立記憶鏈接，有效幫助患者直觀思維和記憶。本文以遵醫(yī)行為及灌注并發(fā)癥為切入點，分析人型思維導圖強化管理在膀胱腫瘤灌注化療中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽選我院2017年1月至2018年10月實施人型思維導圖干預的膀胱腫瘤患者58例臨床資料，為觀察組；同時抽選2015年7月至2016年12月未實施人型思維導圖干預的膀胱腫瘤灌注化療患者為對照組，入組58例。納入標準：(1)首次診斷并均經病理確診為膀胱癌Ta、T1期；(2)行BC電切術或者是部分切除術；(3)術后接受化學藥物膀胱灌注治療，且行灌注化療時間≥1年；(4)均簽署知情同意書，愿意接受隨訪調查。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎及血液疾病；(2)語言交流、閱讀能力或認知功能障礙者；(3)合并其他泌尿系疾病。對照組：男/女(38/20)例，年齡(56.54±6.72)歲，腫瘤直徑(3.71±0.58)cm，原發(fā)性/復發(fā)性腫瘤(50/8)例；觀察組：男/女(35/23)例，年齡(56.12±6.66)歲，腫瘤直徑(3.74±0.65)cm，原發(fā)性/復發(fā)性腫瘤(51/7)例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)健康教育, 包括向患者講解化療方案、下次灌注時間、定期灌注化療意義、心理干預、簡單口頭指導灌注注意事項、飲食指導等。觀察組在上述基礎上給予人型思維導圖強化管理。

1.2.1 管理人員專職化培訓與繪制人型思維導圖 (1)選擇2名普外科工作經驗豐富的主管護師、2名護士長、2名主治醫(yī)師為專項管理人員，查閱相關文獻，結合既往護理經驗繪制術后膀胱灌注化療人型思維導圖，形成膀胱灌注專項護理方案。在醫(yī)院科室宣傳欄、健康手冊、病室門后等以海報形式呈現，精細表達膀胱灌注健康信息。(2)由專項管理人員負責對全體護士進行護患溝通、灌注專項護理知識培訓，以提高護士職業(yè)化水平。

1.2.2 人型思維導圖計劃修訂 患者入院時，以“一對一”形式與患者溝通，發(fā)放科室自行設計的膀胱灌注知識調查問卷，找出影響B(tài)C患者術后灌注依從性的因素，確定宣教重點與計劃，并將圖示資料發(fā)放給患者；將患者迫切想了解及需加強內容前置，其它依序排放。

1.2.3 人型思維導圖的個性化使用 責任護士在患者術后第一次膀胱灌注化療前，向家屬及患者介紹膀胱灌注化療人型思維導圖，指導其查閱，并同步口頭解說。根據患者及家屬疑問、顧慮進行耐心講解。講解完畢后鼓勵患者及家屬積極提問，護理人員根據疑問再次結合圖示予以重點指導。首次教育完成后請患者現場回答問題，查看健康教育效果，護理人員實時指正。鼓勵患者與醫(yī)護人員共同協(xié)作，根據自身文化水平、理解程度等對人型思維導圖進行個性化修改添加，人型思維導圖完成后，交由患者及家屬保管。圖1為膀胱灌注人型思維導圖。

圖1 膀胱灌注人型思維導圖

1.3 觀察指標

(1)遵醫(yī)行為。參考廖佳等[3]研究資料，自行設計遵醫(yī)行為調查問卷，每項分為完全遵醫(yī)(醫(yī)囑如期執(zhí)行)、部分遵醫(yī)(醫(yī)囑內容因故未很好完成，有執(zhí)行漏缺情況)、不遵醫(yī)(完全不按醫(yī)囑執(zhí)行)3個等級。于患者出院后1周進行問卷調查，依從率=(完全遵醫(yī)+部分遵醫(yī))/總人數×100%。(2)生活質量。于患者出院后1周，采用EORTC QLQ-C30問卷[4]對2組患者術后生活質量進行調查，包括身體、情緒、認知、家庭作用及社會功能等5個功能量表，最高分100分，得分越高表示患者功能損害越輕，生活質量越好。(3)并發(fā)癥及復發(fā)率。觀察記錄2組患者膀胱灌注期間并發(fā)癥及1年后復發(fā)率發(fā)生率，并發(fā)癥若患者多次發(fā)生只計為1例。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 遵醫(yī)行為

觀察組干預后完全遵醫(yī)41例(70.69%)、部分遵醫(yī)15例(25.86%)、不遵醫(yī)2例(3.45%)，對照組完全遵醫(yī)34例(58.62%)、部分遵醫(yī)14例(24.14%)、10例(17.24%)，觀察組依從率96.55%明顯高于對照組的82.76%(χ2=4.555,P=0.033)。

2.2 生活質量

干預后，觀察組生活質量各維度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者健康教育前后生活質量(EORTC QLQ-C30)評分比較分)

注：2組干預前后的差值比較，t=10.121，8.485，12.133，11.746，8.134,P<0.05

2.3 并發(fā)癥及復發(fā)率

觀察組膀胱灌注并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。隨訪1年，觀察組復發(fā)率1.72%明顯低于對照組(15.52%)(χ2=5.362，P=0.021)。

表2 2組患者并發(fā)癥及復發(fā)率比較

3 討論

膀胱腫瘤好發(fā)于中老年男性人群，手術是治療BC特別是早期淺表性BC的最主要手段，已經臨床證實其療效確切。但由于膀胱灌注化療藥物費用高，家庭經濟負擔重，治療中反復插入導尿管引起插管疼痛、膀胱刺激征、外陰燒灼、骨髓抑制等灌注不良反應，再加之治療時間長，患者的膀胱灌注依從性大大減低，常中斷治療，增加了腫瘤復發(fā)的可能性。傳統(tǒng)健康教育以口頭說教及文字堆砌形式為主，而膀胱灌注化療涉及內容、注意事項較多，且多項內容僅以口頭語言和文字資料很難被患者理解，致使執(zhí)行困難，在提高患者依從性方面效果有限。

人型思維導圖強化管理能夠間接直觀地反映治療過程。本次研究采用海報的形式，在醫(yī)院科室宣傳欄、健康手冊、病室門后等呈現，隨時隨地供患者和家屬閱讀，大大增加了患者接觸膀胱灌注健康信息的機會，利于患者理解與記憶。且以圖片形式表達，避免了文字敘述枯燥的缺陷，表達生動形象、直觀達意、層次分明，很大程度上避免了患者因文字、語言說明看不懂、聽不清而產生歧義的問題。通過人型思維導圖，醫(yī)護人員可根據患者顧慮和需求，予以針對性的護理，及時糾正錯誤觀念，建立良好護患關系。人型思維圖教育計劃修訂中，患者及家屬參與對活頁手冊的反復排序，實現知識復習的同時，其決策性和訴求性需求亦得到充分的尊重與滿足?；颊呒覍僭卺t(yī)院科室宣傳欄、健康手冊等無隙化圖示學習沖擊下，亦清晰感知到了自身價值所在，獲得照護性需求滿足，有利于促進患者行為能力改變，故患者的治療依從性得到較大提升。王明姝等[5]在非小細胞肺癌術后予以人型思維導圖，顯著提高了其功能鍛煉總依從率(P<0.05)，翟慧蘭等[6]研究表明，思維導圖能顯著提升PCI術后抗血栓用藥依從性。本研究通過比較2組患者遵醫(yī)行為，觀察組依從性明顯高于對照組(P<0.05)，與上述研究報道一致，表明人型思維導圖能提高膀胱灌注化療患者的遵醫(yī)行為。

提高膀胱灌注化療患者的遵醫(yī)行為是保證治療效果的關鍵，對提高患者生活質量亦具有重要意義。而膀胱灌注化療患者治療依從性普遍低下，也是導致膀胱切除術后復發(fā)的主要原因。人型思維導圖內容不僅納入了患者健康行為知識，亦生動展示了家屬、親友等如何向膀胱灌注患者提供家庭、社會支持，使患者在家庭情境中，亦能通過圖示法、家屬支持下，高質量落實健康遵醫(yī)行為，注意遵循預防并發(fā)癥的各種行為細節(jié)，進而提高了膀胱灌注化療院內院外的療程安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，與患者治療依從性有良好的匹配性，這也是觀察組患者1年復發(fā)率明顯低于對照組的主要原因。通過給予社會支持，提高患者適應性行為，采取積極的應對策略。在良好遵醫(yī)行為與膀胱灌注并發(fā)癥有效控制的雙重作用下，本研究觀察組患者術后生活質量最終得到明顯改善。