李洪霞 崔學(xué)利 周東娜

摘要 目的：探究老年慢性病患者實(shí)施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式的效果。方法：2017年11月-2018年10月收治老年慢性病患者60例，以隨機(jī)分組法分為兩組各30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式。對(duì)比兩組遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量、再住院率。結(jié)果：遵醫(yī)行為評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;再住院率與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年慢性病患者實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式，既可提高患者遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量，又能降低再住院率，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞老年慢性病;社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;延續(xù)性照護(hù)模式;效果

慢性病是指不具有傳染性且長(zhǎng)期積累形成疾病的總稱(chēng)，好發(fā)于老年人[1]，如防治不及時(shí)，會(huì)危害患者的牛命安全，同時(shí)會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年慢性病病程較長(zhǎng)，且病情遷延不愈，病因復(fù)雜，如癌癥、糖尿病、心腦血管疾病等，其會(huì)對(duì)患者心、腦、腎等重要臟器造成嚴(yán)重?fù)p害[2]。近年來(lái)，我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療體制的不斷改革，分級(jí)診療制度的實(shí)施，隨著家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)的不斷推進(jìn)和深化，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式建設(shè)不斷完善，為滿(mǎn)足部分特殊人群（如老年人、卒中、偏癱患者）的健康服務(wù)需要，特別是部分生活不能自理者或是?；钔耆荒茏岳淼然颊叩男枰?，給予老年慢性病患者實(shí)施有效的干預(yù)措施，對(duì)提高患者牛活質(zhì)量具有積極作用。本次研究主要探索老年慢性病患者實(shí)施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式的效果。探索臨床護(hù)理服務(wù)向社區(qū)和居家康復(fù)、護(hù)理延伸。2017年11月-2018年10月收治老年慢性病患者60例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

2017年11月-2018年10月收治老年慢性病患者60例，隨機(jī)分為兩組各30例，對(duì)照組女10例，男20例;年齡60.7～85.9歲，平均（72.5±10.7）歲;文化程度：大學(xué)5例，高中8例，初中7例，小學(xué)10例;疾病類(lèi)型：腫瘤4例，呼吸道疾病7例，腦血管疾病8例，高血壓合并腦血管7例，糖尿病4例;患2種慢性病16例，患2種以上慢性病14例。試驗(yàn)組女12例，男18例;年齡60.5 - 86.5歲，平均（73.0±10.5）歲;文化程度：大學(xué)6例，高中8例，初中7例，小學(xué)9例;疾病類(lèi)型：腫瘤4例，呼吸道疾病6例，腦血管疾病8例，高血壓合并腦血管7例，糖尿病5例;其中患2種慢性病17例，患2種以上隉性病13例。對(duì)比兩組基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)我中心倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。參與研究者均與我中心簽署同意書(shū)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清晰者;有一種或多種慢性病者;自愿接受社區(qū)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙者;精神疾病者;不愿參與研究者。 方法：患者實(shí)施相應(yīng)的常規(guī)診療，對(duì)照組行常規(guī)隨訪(fǎng)護(hù)理，即觀(guān)察就醫(yī)頻率，服藥情況，并對(duì)其病情、生活自理能力、遵醫(yī)行為等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組患者實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式：①組建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)：I名家庭醫(yī)牛，1名護(hù)上，1名居委會(huì)志愿者，為老年慢性病患者進(jìn)行評(píng)估后，簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議，做好相應(yīng)的管理系統(tǒng)，滿(mǎn)足老年人日常生活、健康管理需求[3]。②對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，為其建立電子檔案，根據(jù)病情及個(gè)體化的差異，制定相應(yīng)的管理方案，如安全、用藥、生活、飲食、心理、康復(fù)等[4]。③實(shí)施措施：獲取患者健康信息，并做好相應(yīng)的管理記錄。講解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)知識(shí)，簽定協(xié)議，包括照護(hù)、就醫(yī)內(nèi)容等;定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行巡查，常規(guī)l周1次，有特殊需求根據(jù)情況及時(shí)巡診。每天電話(huà)聯(lián)系詢(xún)問(wèn)用藥情況及身體狀況，包括白測(cè)血壓或血糖結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注病情不穩(wěn)者，如有異常及時(shí)報(bào)告家庭醫(yī)牛。按病情及患者需求實(shí)施相應(yīng)的健康教育，定期對(duì)患者缺失知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充教育，并開(kāi)展自我管理課程;定時(shí)監(jiān)測(cè)患者牛命體征及相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)以上指標(biāo)調(diào)整用藥方案;根據(jù)最佳用藥時(shí)間，監(jiān)督好用藥，確保用藥安全性;主動(dòng)安慰及鼓勵(lì)患者，提高治療信心;根據(jù)患者病情，幫助設(shè)計(jì)相應(yīng)的食譜;做好安全防護(hù)措施;對(duì)有活動(dòng)能力的患者根據(jù)身體狀態(tài)、個(gè)人能力選擇相應(yīng)的鍛煉項(xiàng)目，及時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)，提高患者生活自理能力。

分析指標(biāo)：對(duì)比兩組遵醫(yī)行為、?；钯|(zhì)量、再住院率。遵醫(yī)行為采用本院自制表評(píng)價(jià)，包括飲食、用藥、生活習(xí)慣、復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練，總分100分，分?jǐn)?shù)越高遵醫(yī)行為越高。?；钯|(zhì)量應(yīng)用Barthel表評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)，遵醫(yī)行為、?；钯|(zhì)量行t檢驗(yàn)用（x±s）表示;再住院率行x-檢驗(yàn)，用%表示;P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量比較：遵醫(yī)行為、牛活質(zhì)量與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表l。

再住院率比較：試驗(yàn)組J葉|現(xiàn)再住院l例，再住院率3.3%（1/30），對(duì)照組出現(xiàn)再住院6例，再住院率20%（6/30）;組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.043，P<0.05）。

討論

目前，老年慢性病已成為消耗醫(yī)療

資源的主要部分，此類(lèi)患者的治療費(fèi)用已占據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的多半。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)療體制的不斷改革，分級(jí)診療制度的實(shí)施、高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥患者、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的不斷完善，為滿(mǎn)足部分特殊人群（如社區(qū)空巢老年人、貧困老年人中，卒中、偏癱患者）的健康服務(wù)需要，特別是部分?；畈荒茏岳碚呋蚴巧钔耆荒茏岳淼然颊叩母深A(yù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式的出現(xiàn)，不僅可以從根本上改善患者癥狀，還可以提高護(hù)理水平，是住院護(hù)理服務(wù)的延續(xù)，主要是對(duì)患者健康問(wèn)題及健康需求進(jìn)行關(guān)注，保證患者可以受到連續(xù)性的健康服務(wù)，從而預(yù)防及減少高危疾病的出現(xiàn)及惡化，進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生率同，為患者的健康保駕護(hù)航。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式在應(yīng)用過(guò)程中，讓患者可以在?；钪械玫郊?xì)心的照護(hù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高患者生活質(zhì)量，從而減少再住院率。

綜上所述，老年慢性病患者實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延續(xù)性照護(hù)模式，效果顯著，值得推廣。

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