于麗娟

【摘要】按病種符合是醫(yī)療中一種新的付費模式，是指將疾病進行統(tǒng)一分類，并制定出每種疾病治療所需的額定費用，社會保障機構(gòu)會根據(jù)這個數(shù)額來支付醫(yī)保費用。這種新模式?jīng)Q定了醫(yī)院的實際收入只與疾病種類與接受治療的人才有關(guān)，不考慮醫(yī)院在治療過程中消耗的成本，而醫(yī)保費用也由此而決定。推行這種收費模式實際上是保障了病人與醫(yī)院雙方的權(quán)益，同時使醫(yī)療變得更加簡便。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險支付制度 ?醫(yī)療費用 ?病種成本

前言：我國在八十年代就已經(jīng)開始嘗試推行按病種收費，通過這種方式達到對醫(yī)療進行控制的目的，同時降低醫(yī)療的綜合成本，避免浪費現(xiàn)象的出現(xiàn)。

一、推行按病種付費的意義

按病種付費可以從根本上解決過度醫(yī)療的問題，將醫(yī)療的費用限制在規(guī)定的范圍內(nèi)，降低病人在接受治療時受到的經(jīng)濟壓力。當(dāng)前的醫(yī)保制要求醫(yī)院在提供治療的同時，將費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，但是很多醫(yī)院的沒有做到這一點，通常會通過小病大治來騙取醫(yī)保費用，這不僅造成了醫(yī)療資源的變相浪費，也增加了病人的負擔(dān)。因此，如果按病種支付醫(yī)保費用則不會出現(xiàn)這種問題，費用都是由疾病的種類決定，而不是由醫(yī)院單方面決定，使醫(yī)療的主體地位轉(zhuǎn)移到了病人身上，遏制當(dāng)前醫(yī)療中存在的惡劣現(xiàn)象。目前工作的重點是將疾病的種類進行明確劃分，并根據(jù)指定具體且合理的支付標(biāo)準，這樣才能確保這種付費模式可以被推行，并切實保護各方權(quán)益。

二、按病種付費存在的主要問題

（一）信息問題

實現(xiàn)按病種付費要有數(shù)據(jù)作為支撐，所以十分依賴標(biāo)準數(shù)據(jù)庫及醫(yī)療編碼系統(tǒng)的完整性，這也是從根本上避免作假騙取醫(yī)保費用的措施。系統(tǒng)中需要有當(dāng)次醫(yī)療所產(chǎn)生的各項數(shù)據(jù)，包括病人信息、疾病種類、治療方法、時間、花費等，并通過分析數(shù)量龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)來制定出收費標(biāo)準。而目前我們所能獲取的信息十分有限，這主要是由于大多醫(yī)院都不會重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的留存，部分數(shù)據(jù)記錄標(biāo)準不統(tǒng)一的問題，利用價值十分有限。

（二）技術(shù)條件問題

按病種付費首先需要對病種進行詳細分類，否則就無法實現(xiàn)付費標(biāo)準的統(tǒng)一與完善。由于當(dāng)前很多醫(yī)院的技術(shù)受限，導(dǎo)致分類過于粗略，無法按照標(biāo)準對病種進行細化，所以在確定醫(yī)保費用的具體數(shù)額時會出現(xiàn)問題。同時，醫(yī)院在進行成本計算時也無法根據(jù)具體的病種進行，導(dǎo)致工作整體收到制約。

（三）需求問題

由于目前付費需求較大，通常會出現(xiàn)一些依然在進行費用核算時出現(xiàn)的問題，使病人在經(jīng)濟與精神上受到影響。一些醫(yī)生缺少對自身工作端正的態(tài)度以及對病人的責(zé)任心，所以會在為病人開藥的時候為了自己的利益而選擇一些價格昂貴、效果不明顯的藥品，甚至是一些具有保健作用或不相關(guān)的藥品。這種問題的普遍存在逐漸形成了一股不正的風(fēng)氣，導(dǎo)致很多病人對醫(yī)療產(chǎn)生恐懼。

（四）服務(wù)問題

由于這種付費標(biāo)準降低了費用的彈性。一些醫(yī)院通過降低服務(wù)水平、藥物效果的方式將治療的時間延長，并讓病人多次入院與出院來增加獲取的醫(yī)保費用，這本質(zhì)上是一種騙保的違法行為，同時容易對病人的健康造成影響。

（五）操作問題

目前醫(yī)院的信息化程度普遍較低，所以很多工作都需要人工來完成，導(dǎo)致效率低下，也經(jīng)常出現(xiàn)錯誤，監(jiān)管存在較大的缺失。因此很多醫(yī)護工作者不重視自己行為的規(guī)范性，醫(yī)院無法通過有效手段來遏制這種現(xiàn)象，同時由于病種收費的標(biāo)準不統(tǒng)一，醫(yī)院在于醫(yī)保機構(gòu)進行費用結(jié)算時容易出現(xiàn)不一致的情況，導(dǎo)致這項工作無法被合理進行。

三、應(yīng)對按病種付費存在問題的對策

（一）進行部分病種的試推廣

由于全面推行按病種收費是一項比較巨大的工程，工作的總量很大，難度也較高，需要投入大量成本。因為病種的數(shù)量較多，如果將其按照要求細化，則以目前我國的水平，是無法實現(xiàn)針對全部病種付費的，所以當(dāng)前可以做到的是先針對部分常見、容易診斷、容易治愈的病種進行部分地區(qū)的試推廣，這樣容易進行費用的核算與控制，也可以將推廣的結(jié)果作為之后工作的參考。當(dāng)試推廣工作取得了進展且獲得了足夠的經(jīng)驗后，可以逐漸進行病種的擴充以及范圍的擴大。

（二）建立病種臨床診療規(guī)范

規(guī)范需要由衛(wèi)生部門來建立，目的是為醫(yī)院的工作提供指導(dǎo)作用，確保所有醫(yī)護人員都能夠按照規(guī)范來約束自身的行為，避免過度的醫(yī)療，減少資源的浪費。按病種付費是為了減少病人的負擔(dān)，與此同時不可以削減病人獲得的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范中應(yīng)當(dāng)對此有所體現(xiàn)。規(guī)范中應(yīng)明確指出，需要根據(jù)病人之間存在的差異提供不同的醫(yī)療，并將所有相關(guān)信息進行記錄，方便日后的核查，并作為不斷改善的參考。除此之外，規(guī)范需要隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，促使醫(yī)院發(fā)揮自身的職能，使病人可以獲得最及時且合理的救治。

（三）加強對醫(yī)院的監(jiān)管

醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)重視監(jiān)管工作，使參保病人的權(quán)益不受到影響，嚴厲杜絕醫(yī)院使用高價藥品會推銷保健產(chǎn)品，端正整個行業(yè)的風(fēng)氣。應(yīng)當(dāng)準確掌握每一個病人的情況，并不定時進行抽查，同時確保每一個病人得到的待遇都是符合標(biāo)準的。部分醫(yī)院為了提高利益，應(yīng)當(dāng)加強對治療過程的審查，同時對醫(yī)院乃至每個醫(yī)生的收入情況進行掌握，杜絕黑色收入。

（四）提高醫(yī)院的管理水平

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對自身的管理，避免不符合標(biāo)準的現(xiàn)象出現(xiàn)。醫(yī)院中應(yīng)當(dāng)成立專門負責(zé)管理的部門，并配置具備工作資格以及端正態(tài)度的管理人員，可以對醫(yī)院工作中的每個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，及時制止違規(guī)行為。除此之外，還需要建立完善的獎懲制度，對于優(yōu)秀的醫(yī)護工作者進行表彰與獎勵，使每個人都可以在工作中發(fā)揮自身的職能。通過這些措施，可以有效提高醫(yī)院的管理水平，并確保按病種收費模式可以被規(guī)范地實施。

四、結(jié)語

總而言之，為了確保醫(yī)療的合理性，減少醫(yī)患之間出現(xiàn)的糾紛，從根本上遏制不合理收費現(xiàn)象的出現(xiàn)，就需要應(yīng)用符合當(dāng)前時代背景的收費模式。根據(jù)文章，我們可以發(fā)現(xiàn)，按病種付費這種模式目前仍不完善，存在著技術(shù)受限、藥品來源缺少控制、支付標(biāo)準不統(tǒng)一等問題。因此應(yīng)當(dāng)將當(dāng)前的工作重心放在對具體問題的分析上，并總結(jié)出可以從根本上避免這種問題發(fā)生的措施。衛(wèi)生部門也應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身的職能，加大監(jiān)管力度，嚴厲打擊違規(guī)現(xiàn)象，促成健康的風(fēng)氣。