胡芝仙

瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊種植于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種較為少見的異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道，CSP的發(fā)生率約占異位妊娠的1%～6%［1］。由于瘢痕處肌肉薄弱，如在臨床診斷不明的情況下盲目進(jìn)行流產(chǎn)，易發(fā)生大出血、子宮破裂甚至危及生命［2］。因此，瘢痕妊娠早期診斷和治療十分重要。目前臨床首選的診斷方式是經(jīng)陰道超聲檢查，其他常用方法包括MRI檢查、三維CT血管造影檢查和內(nèi)鏡檢查等［3］。本文探討經(jīng)陰道超聲（US）及核磁共振（MRI）檢查在診斷不同類型CSP的臨床價值及兩者聯(lián)合應(yīng)用時提高準(zhǔn)確性的可能性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2017年1月本院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者41例，年齡21～42歲，平均（31.5±5.3）歲?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)時間32～89d，平均孕周（7.9±2.1）周。患者均有剖宮產(chǎn)史，其中1次剖宮產(chǎn)史34例，2次剖宮產(chǎn)史7例。上次剖宮產(chǎn)距本次時間1～11年，中位數(shù)時間3年?；颊哐濡?HCG和尿HCG均為陽性?；颊咧髟V為陰道不規(guī)則出血31例，下腹痛5例，藥物流產(chǎn)后出血增加3例，無特殊不適因停經(jīng)后檢查發(fā)現(xiàn)2例。所有患者均先進(jìn)行陰道超聲檢查，且在1周內(nèi)行MRI檢查。

1.2 檢查方法 （1）超聲檢查：患者均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查前排空膀胱，選擇膀胱截石位，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（GE voluson E8），探頭頻率設(shè)置為5.0～7.0MHz，應(yīng)用無菌避孕套將探頭包裹后經(jīng)患者陰道檢查，觀察孕囊形態(tài)、著床位置及其周圍血流情況。測量與剖宮產(chǎn)切口、宮頸及膀胱的間距，測量妊娠切口位置肌層厚度，注意觀察子宮切口部位與妊娠囊之間肌肉層間分解，觀察患者妊娠囊及子宮切口回聲情況。（2）MRI檢查：采用掃描儀（西門子Avanto）行MRI檢查，患者放松狀態(tài)下取仰臥位，掃描檢查患者盆腔情況，掃描序列為T1WI矢狀位，T2WI橫斷位、矢狀位，DWI橫斷位、矢狀位，再行動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑采用Gd-DTPA，肘靜脈注射。（3）圖像分析：超聲檢查由同一名資深婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師完成。MRI由兩名專業(yè)醫(yī)師共同閱片。

1.3 診斷方法 （1）超聲診斷CSP表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)無妊娠囊或包塊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊或包塊；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或剖宮產(chǎn)瘢痕處，超聲下可見原始心管搏動，或者僅見混合性回聲包塊，周邊血流信號豐富；④妊娠囊或包塊與膀胱后壁之間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。符合以上4 項(xiàng)即可診斷為CSP。（2）核磁共振成像檢查剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠表現(xiàn)：①剖宮產(chǎn)瘢痕部位可見團(tuán)塊狀異常檢查信號影；②T1WI主要信號表現(xiàn)為等信號或低信號，T2WI信號表現(xiàn)為混雜信號或高信號；③子宮前壁下段部位或原剖宮產(chǎn)部位存在明顯變薄、擴(kuò)張情況；④妊娠囊周邊可見大部分囊壁，經(jīng)增強(qiáng)掃描且呈環(huán)形強(qiáng)化；⑤子宮肌層局部斷裂或妊娠囊于子宮峽部突出，患者宮腔內(nèi)或剖宮產(chǎn)切口周邊部位存在出血信號。分別記錄經(jīng)過手術(shù)確診病例的陰道超聲結(jié)果和MRI 檢查結(jié)果并與手術(shù)及病理結(jié)果比較，比較兩種檢查方法的靈敏度。靈敏度=真陽性人數(shù)/病例總數(shù)（已經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果 經(jīng)陰道超聲診斷為子宮瘢痕妊娠34例，誤診7例，其中誤診為宮頸管妊娠5例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2例。準(zhǔn)確診斷的34例中30例位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕位置，4例位于子宮下段子宮峽部。30例中25例為無回聲，5例為包塊型妊娠囊，回聲雜亂。

2.2 MRI檢查結(jié)果 MRI診斷為子宮瘢痕妊娠40例，誤診1例，誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（與經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果相同）。準(zhǔn)確診斷的40例中35例位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕位置，5例位于子宮下段子宮峽部。40例中31例T2WI顯示邊界清楚，9例邊界欠清晰，與子宮肌層分界模糊，子宮下段前壁可見不規(guī)則團(tuán)塊狀混雜信號影。在增強(qiáng)掃描情況下，可見子宮峽部前壁有條點(diǎn)狀不均勻強(qiáng)化，孕囊內(nèi)可見環(huán)線樣強(qiáng)化。

2.3 兩種診斷方法靈敏度比較 41例患者中經(jīng)陰道超聲檢出34例，靈敏度為82.93%，漏診率為17.07%；經(jīng)MRI檢出40例，靈敏度為97.56%，漏診率為2.44%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在CSP診斷中，MRI的靈敏度明顯高于經(jīng)陰道超聲（P＜0.05），見表1。

表1 CSP患者的經(jīng)陰道超聲和MRI檢查結(jié)果靈敏度比較

3 討論

CSP是指在既往剖宮產(chǎn)后，女性妊娠后胚胎著床于子宮切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種。在孕婦中的發(fā)病率約為1：1800至1：2216，占異位妊娠的1%～6%［1］。其確切發(fā)病原因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷形成不利于胚胎著床的環(huán)境，而瘢痕處血管增生，肌層缺損，提供利于胚胎著床的環(huán)境，導(dǎo)致CSP的形成［2］。由于瘢痕處肌層薄弱，周圍蛻膜組織發(fā)育不良，孕囊植入在妊娠早期即有可能導(dǎo)致子宮出血、穿孔、子宮破裂，甚至導(dǎo)致死亡的風(fēng)險［3-4］。因此早期診斷處理十分重要。

但CSP的臨床表現(xiàn)具有一定的隱蔽性，需要結(jié)合患者癥狀、血尿HCG，影像學(xué)表現(xiàn)診斷，最后通過手術(shù)病理確診，其中影像學(xué)診斷對臨床早期發(fā)現(xiàn)處理CSP意義最大。目前CSP常用的影像學(xué)檢查包括B超、MRI、宮腔鏡，其中經(jīng)陰道超聲檢查是目前CSP診斷的首選方法［5-6］。因操作方便，可重復(fù)性強(qiáng)，可在妊娠早期進(jìn)行及時、準(zhǔn)確診斷等優(yōu)勢已作為臨床常規(guī)檢查方案，但同時因受部分容積效應(yīng)及分辨率等因素的影響，傳統(tǒng)的超聲檢查有時并不能清楚顯示孕囊與瘢痕的關(guān)系，孕囊著床位置、瘢痕處蛻膜反應(yīng)及血供來源等［7］。在本資料中相比于陰道超聲，MRI檢查具有更好的靈敏度，在臨床使用時具有良好的軟組織分辨率，能夠多系列、全面成像，有利于對盆腔臟器結(jié)構(gòu)的檢查，能夠全面顯示孕囊部位，辨別宮腔、孕囊、下段瘢痕及膀胱之間的關(guān)系，明確子宮腔內(nèi)和孕囊內(nèi)是否出血，直觀觀察妊娠囊或包塊對瘢痕處子宮肌層甚至膀胱后壁侵入的深度［8-9］。同時，在本資料中，還發(fā)現(xiàn)MRI對胎盤邊緣顯示較好，使臨床上能夠?qū)Σl(fā)的胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等兇險情況作出早期診斷處理。

本資料中，MRI和超聲聯(lián)合情況下，仍出現(xiàn)1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者，分析誤診的主要原因?yàn)閷RI下滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特征性“葡萄”狀或“蜂窩”狀改變認(rèn)識不清晰，未結(jié)合HCG變化分析患者情況，從而導(dǎo)致誤診。