李鎰沖，劉世煒，曾新穎， 周脈耕

隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，目前正經(jīng)歷著快速的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和老齡化進程，隨之而來的是人群行為生活方式、生態(tài)環(huán)境以及疾病譜的改變。自上世紀末，心血管病已然成為我國居民的首要死因。我國政府高度重視心血管病，在近年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[2]和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025年）》[3]等重要綱領性文件中，均將心血管病的防控工作視為未來我國衛(wèi)生工作的重點之一。然而，當今國民心血管病危險因素暴露水平居高不下，疾病流行情況和相關醫(yī)療衛(wèi)生資源在地域間存在較大差異，給我國心血管病的防控帶來巨大挑戰(zhàn)[4]。明確心血管病在不同時期、地區(qū)和人群間的流行情況和疾病負擔將有助于制定針對性的衛(wèi)生政策及相關人群防控策略，遏制心血管病在中國的流行趨勢。

自2009年以來，以中國疾病預防控制中心為代表的多家國內機構聯(lián)合美國華盛頓大學健康測量與評估中心（IHME）開展系統(tǒng)研究，梳理了我國歷年的死因、慢性病相關危險因素、婦幼衛(wèi)生和傷害監(jiān)測數(shù)據(jù)，腫瘤登記和傳染病報告數(shù)據(jù)，重要的衛(wèi)生調查報告，相關大型調查研究結果，以及相關的社會、經(jīng)濟和人口數(shù)據(jù)。該研究作為全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study, GBD）的重要組成部分，定期分析并估計中國全國及省級行政區(qū)水平（不含中國臺灣）的各類疾病流行情況和疾病負擔[5-6]。本文基于GBD 2016中國研究的估計結果[7]，報告1990～2016年中國全國及省級行政區(qū)水平心血管病的流行情況和疾病負擔，為相關衛(wèi)生決策及開展針對性的人群防控工作提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

各年份人口數(shù)來自于國家統(tǒng)計局。心血管病死亡數(shù)據(jù)來自于全國人口死亡信息登記管理系統(tǒng)[8]和全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)[9]。心血管病患病及相關后遺癥數(shù)據(jù)來自于對我國歷年心血管病相關監(jiān)測、調查和已發(fā)表文獻的系統(tǒng)回顧，以及對未發(fā)表數(shù)據(jù)的系統(tǒng)梳理。其中重要的數(shù)據(jù)來源包括中國慢性病及其危險因素監(jiān)測、中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查、國家衛(wèi)生服務調查等。具體的數(shù)據(jù)源列表可在GBD全球健康數(shù)據(jù)交換索引中查詢（http://ghdx.healthdata.org/）。

1.2 統(tǒng)計分析方法

心血管病各病種的定義及相關ICD-10代碼在發(fā)表文獻[7]中已有詳細說明。研究采用全球疾病負擔的標準方法對各類心血管病的死亡率、患病率及疾病負擔相關指標進行估計。具體地，對死因數(shù)據(jù)垃圾編碼進行再分配后，利用死因集成模型（cause of death ensemble model）估計全死因和死因別死亡率[10]；利用貝葉斯薈萃回歸（Bayesian metaregression）估計患病率及相關后遺癥分布[11]；利用交叉對應模型（cross walk model）對非標準疾病定義的數(shù)據(jù)進行調整，使之映射到GBD心血管病的標準定義[12-13]；疾病別傷殘損失壽命年（years lived with disability）由該病或其后遺癥的患病人數(shù)乘以對應的GBD傷殘權重（disability weight）獲得[14-16]；過早死亡損失壽命年（years of life lost）由年齡別死亡數(shù)乘以該年齡所對應的GBD基準期望壽命獲得[10]；傷殘調整壽命年（disability adjusted life year, DALY）為傷殘損失壽命年與過早死亡損失壽命年之和。利用世界衛(wèi)生組織估計的2000～2025年世界平均人口結構計算年齡標化率[17]。社會人口指數(shù)（socio-demographic index，SDI）是由全球疾病負擔研究組提出，基于人均收入、教育水平及總和生育率計算得到，綜合反映國家或地區(qū)社會和人口發(fā)展的指標[18]。SDI取值范圍為0～1，取值越高代表發(fā)展水平越高。

為全面描述1990～2016年我國心血管病疾病負擔的分布規(guī)律，本文比較了1990年和2016年我國各類心血管病死亡、患病和疾病負擔的絕對數(shù)量及其年齡標化率；估計了當前不同年齡段及各省級行政區(qū)各類心血管病的疾病負擔分布；并利用地理繪圖展示了2016年各省級行政區(qū)心血管病疾病負擔的空間分布，及1990～2016年疾病負擔變化的空間差異；最后通過散點圖分析了疾病負擔下降幅度與社會人口發(fā)展之間的關系。本文中，若未明確指明，疾病負擔均指年齡標化DALY率。

2 主要結果

2.1 1990年和2016年心血管病死亡、患病和疾病負擔

2.1.1 死亡情況比較（表1）

2016年我國居民死亡總數(shù)為967.0萬，其中心血管病397.5萬，占比41.1%，為我國居民的首要死因。缺血性心臟病、缺血性腦卒中和出血性腦卒中是最重要的三類心血管病，2016年死亡數(shù)分別為172.3萬、72.9萬和106.1萬，合計占心血管病總死亡數(shù)的88.3%。

2016年心血管病死亡人數(shù)較1990年增加了近150萬，其中男性增幅（79.2%）遠大于女性（36.1%）。分病種看，缺血性心臟病死亡數(shù)增量最大，為111.7萬，增幅達184.1%；其次是缺血性腦卒中死亡數(shù)增加了33.3萬，增幅達83.8%。僅風濕性心臟病和其他心血管病的死亡數(shù)出現(xiàn)了較為明顯的下降，分別減少了6.6萬（降幅-47.9%）和6.1萬（降幅-50.3%）。出血性腦卒中死亡數(shù)維持在100萬左右。其他幾類心血管病死亡數(shù)有不同程度的增加，但由于絕對數(shù)量較小，對總死亡數(shù)的影響不大。

2016年心血管病年齡標化死亡率較1990年下降了28.7%，男性（20.2%）較女性（38.2%）下降更慢。分病種看，其他心血管病下降幅度最大（-77.3%），其次是風濕性心臟病（-74.5%）、出血性腦卒中（-52.4%）、高血壓心臟?。?51.7%）、主動脈瘤（-23.0%）和心內膜炎（-22.4%）；而年齡標化死亡率出現(xiàn)增加的疾病包括外周動脈疾病、缺血性心臟病，以及心肌病和心肌炎，分別為46.6%、25.3%和15.7%。

2.1.2 患病情況比較（表2）

2016年我國心血管病總患病人數(shù)高達9 380.8萬，其中女性（4 970.0萬）患病數(shù)稍高于男性（4 410.8萬）；患病人數(shù)最多的病種為缺血性腦卒中（2 409.8萬），其次為缺血性心臟病（2 290.4萬）、外周動脈疾?。? 211.8萬）、其他心血管病（1 464.2萬）、心房顫動和心房撲動（874.4萬） 等。

1990～2016年間，所有類型的心血管病患病人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，除風濕性心臟病增幅較小（20.7%），其余各類心血管病增幅均在65%以上，其中高血壓心臟?。?76.2%）、缺血性腦卒中（173.8%）、缺血性心臟?。?47.7%）、心房顫動和心房撲動（147.5%）、外周動脈疾?。?38.2%）、心內膜炎（111.7%）、其他心血管?。?06.6%）及出血性腦卒中（99.7%）均出現(xiàn)了一倍或以上的增幅。

相較于1990年，2016年心血管病年齡標化患病率上升了14.7%，其中男性上升16.6%，稍快于女性（13.3%）。即使去除了人口老齡化因素，多數(shù)心血管病患病率仍出現(xiàn)較大的漲幅，比如缺血性腦卒中（36.6%）、其他心血管?。?7.0%）、心內膜炎（26.7%）、高血壓心臟病（23.9%）、心肌病和心肌炎（23.1%）、缺血性心臟?。?9.1%）；僅風濕性心臟病患病率出現(xiàn)明了顯的下降（-16.2%）。

2.1.3 疾病負擔比較（表3）

綜合考慮死亡和患病，2016年我國人群心血管病總疾病負擔DALY為7 810.6萬人年 ，男性（4 829.2萬人年）遠高于女性（2 981.4萬人年）；其中，缺血性心臟病（2 963.3萬人年）、出血性腦卒中（2 240.8萬人年）和缺血性腦卒中（1 621.6萬人年）的疾病負擔最高，合計占總心血管病疾病負擔的87.4%。

1990～2016年，心血管病總疾病負擔絕對值（DALY總量）增長了33.7%，其中男性增長了51.8%，遠高于女性（12.1%）。疾病負擔增長最快的病種依次為心房顫動和心房撲動（147.0%）、缺血性心臟?。?22.0%）、外周動脈疾?。?08.9%）、缺血性腦卒中（80.4%）和主動脈瘤（49.1%）；下降最快的病種依次為風濕性心臟?。?60.1%）、其他心血管?。?46.8%）、以及心內膜炎（-17.3%）。

表3 1990年和2016年中國心血管病DALY及年齡標化DALY率

雖然心血管病總疾病負擔絕對值處于增長態(tài)勢，年齡標化DALY率在1990～2016年間卻下降了33.3%，其中女性（-43.7%）較男性（-24.7%）下降更快。除缺血性心臟病及心房顫動和心房撲動外，其他所有類型的心血管病年齡標化DALY率均出現(xiàn)了不同程度的下降，其中降幅較大的有風濕性心臟?。?77.6%）、其他心血管病（-68.7%）、高血壓心臟?。?54.8%）和出血性腦卒中（-52.6%）。值得注意的是，缺血性心臟病年齡標化DALY率在性別間出現(xiàn)了不同的變化趨勢，男性增長了19.9%，而女性則出現(xiàn)了下降趨勢（-3.1%）。

圖1 展示了1990～2016年我國各省級行政區(qū)主要心血管病年齡標化疾病負擔變化率的地理分布。在研究觀察的26年中，總心血管病及出血性腦卒中的年齡標化DALY率在我國所有省級行政區(qū)均出現(xiàn)了不同程度的下降，但缺血性心臟病和缺血性腦卒中疾病負擔在少部分省級行政區(qū)出現(xiàn)了上升。整體上看，總心血管病和三類主要心血管病疾病負擔的降幅呈現(xiàn)東部大、西部小的形勢。西藏 、新疆、青海、云南和貴州等一些西部省級行政區(qū)在降低總心血管病及出血性腦卒中疾病負擔方面的成效較小，并出現(xiàn)了缺血性心臟病疾病負擔的增加。江蘇是唯一出現(xiàn)缺血性腦卒中疾病負擔增加的東部沿海省級行政區(qū)。

總心血管病年齡標化DALY率降幅與SDI的散點圖顯示（圖2），心血管病疾病負擔的降低程度與社會發(fā)展具有密切關系。2016年SDI得分最高的北京、澳門和香港，在過去26年中均取得了超過45%的降幅；而SDI得分較低的西藏、貴州、甘肅和云南，總心血管病疾病負擔的降幅均在25%以下。

圖1 1990～2016年中國及省級行政區(qū)人群總心血管病、缺血性心臟病、出血性腦卒中和缺血性腦卒中年齡標化DALY率變化幅度

圖2 1990～2016年中國各省級行政區(qū)心血管病年齡標化DALY率降幅與2016年SDI散點圖

2.2 2016年心血管病疾病負擔分布

2.2.1 年齡分布

圖3展示了2016年我國居民心血管病疾病負擔的年齡分布。1歲以內嬰兒心血管病疾病負擔主要來自于先天性心臟病等其他心血管病和循環(huán)疾病，出血性腦卒中 、心肌病和心肌炎也占據(jù)較大比例。風濕性心臟病疾病負擔占比最高的年齡段為1～14歲，之后隨著年齡的增加，比重逐漸減少。在1歲以后，其他心血管病和循環(huán)疾病、心肌病和心肌炎的疾病負擔比重呈現(xiàn)出隨年齡增加而逐漸減少的趨勢；相反地，高血壓心臟病疾病負擔占比伴隨年齡增加而升高。在年齡大于或等于15歲的人群中，缺血性心臟病、出血性腦卒中和缺血性腦卒中所致疾病負擔在所有心血管病疾病負擔中的比重最大，其中出血性腦卒中在40～74歲人群中占比最高，而在大于或等于75歲的人群中，缺血性心臟病占比最高。

2.2.2 病種分布

2016年，各省級行政區(qū)不同心血管病疾病負擔分布呈現(xiàn)出較大的差異（圖4）。我國所有省級行政區(qū)缺血性心臟病的疾病負擔占比均低于全球平均水平；然而，除澳門和香港外，內地所有省級行政區(qū)出血性腦卒中的比重均高于全球水平。缺血性心臟病疾病負擔占比最高的前5位省級行政區(qū)為澳門、新疆、寧夏、天津和北京；占比最低的5位為西藏，貴州、江蘇、浙江和重慶。大多數(shù)省級行政區(qū)的心血管病疾病負擔來源主要為缺血性心臟病，僅在西藏、貴州、重慶、四川、湖北和青海6省級行政區(qū)中，出血性腦卒中疾病負擔比重最高。相對于出血性腦卒中，缺血性腦卒中疾病負擔占比較高的省級行政區(qū)有江蘇、上海、遼寧、香港、澳門、天津和北京。

2.2.3 地理分布

2016年總心血管病年齡標化DALY率在空間上存在較大差異（圖5A）?？傂难懿〖膊∝摀罡叩氖〖壭姓^(qū)為西藏（10 344人年/10萬），其次是新疆、青海、黑龍江和貴州 ，年齡標化DALY率均高于7 000人年/10 萬；負擔最低的省級行政區(qū)為香港（1 794人年/10萬），其次為其他經(jīng)濟相對發(fā)達的東部沿海省級行政區(qū)，包括上海、浙江、澳門、福建、北京和廣東等。

圖3 2016年中國人群各類心血管病疾病負擔年齡分布

圖4 2016年中國及省級行政區(qū)各類心血管病疾病負擔分布

缺血性心臟病的年齡標化DALY率呈明顯的北高南低分布（圖5B）。值得注意的是，黑龍江，吉林，新疆等北方省級行政區(qū)的疾病負擔尤其高（均高于3 000人年/10萬），4倍于上海、香港和浙江等低負擔省級行政區(qū)。出血性腦卒中年齡標化DALY率在各省級行政區(qū)間的差異更大，分布范圍從300人年/10萬至4 800人年/10萬（圖5C）。東北沿海省級行政區(qū)出血性腦卒中的疾病負擔普遍較低，其中澳門最低（300人年/10萬），其次是香港、上海、北京和浙江等；西藏最高（4 815人年/10萬），其次是青海，貴州和新疆等。東北和北部省級行政區(qū)缺血性腦卒中的年齡標化DALY率高，黑龍江最高（1 692人年/10萬），其后依次為吉林、河南、遼寧和河北等；而西部和東南省級行政區(qū)較低，最低為香港（307人年/10萬），其后依次為澳門、西藏、上海和浙江等（圖5D）。

圖5 2016年中國及省級行政區(qū)人群總心血管病、缺血性心臟病、出血性腦卒中和缺血性腦卒中年齡標化DALY率地理分布

3 討論

本文利用中國疾病負擔研究結果對1990年和2016年我國心血管病疾病負擔進行了描述，并著重分析了其發(fā)展趨勢和空間分布。這些結果對指導我國各省級行政區(qū)的心血管病防控工作具有重要參考價值。

3.1 死亡

為應對聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展目標[19]，國務院辦公廳于2017年頒布了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025年）》[3]，確定了2025年我國心血管病死亡率在2015年水平上降低15%的規(guī)劃目標。該規(guī)劃目標出臺前，我國人群心血管病年齡標化死亡率在1990～2016年間已下降了25%。盡管我國取得了如此成就，但若沒有持續(xù)的、強化的、有針對性的公共衛(wèi)生干預措施，難以確保該下降趨勢能延續(xù)至2025年并實現(xiàn)相應的規(guī)劃目標。一項模擬分析表明[20]，如欲實現(xiàn)聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展目標（心血管病早死概率下降1/3），至少應達到世界衛(wèi)生組織全球監(jiān)測框架中對心血管病相關危險因素的控制要求[21]。

1990～2016年間，缺血性腦卒中和出血性腦卒中標化死亡率顯著下降，抵消了缺血性心臟病死亡率上升對心血管病總死亡率的影響。近期一項全國范圍的回顧性腦血管病調查結果驗證了本文匯報的腦卒中死亡率下降趨勢[22]。腦卒中死亡率下降的原因主要包括衛(wèi)生保健可及性的提升，醫(yī)療技術的進步，公共衛(wèi)生環(huán)境的改善[23-24]，以及出血性腦卒中占比的減少[22,25]。盡管我國控制腦卒中死亡方面取得了矚目的成績，缺血性心臟病的年齡標化死亡率仍在增加。據(jù)China PEACE研究報道，2001～2011年間ST段抬高型心肌梗死入院率增長迅速，然而指南推薦用藥（如β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑）的使用率很低，而療效不明的治療方式卻被廣泛采納[26]。醫(yī)療保健人員專業(yè)技能的缺乏，醫(yī)療保健系統(tǒng)不完善，因經(jīng)濟或文化原因放棄終末期治療也是導致缺血性心臟病死亡率上升的因素[27-28]。

3.2患病

導致心血管病患病率上升的因素是多方面的。除人口增長和老齡化這兩個關鍵因素外，其他主要原因包括醫(yī)療技術和心血管病保健的進步，壽命延長，以及死亡率的下降[6]。腦卒中[22,29]和缺血性心臟病[26]發(fā)病率的增加，不良生活方式和代謝性危險因素的廣泛流行也促使了患病率的上升[30-31]。令人震驚的是，中國成人中具有理想心血管健康狀態(tài)的人群比例僅為0.2%[32]，亟需開展有針對性的公共衛(wèi)生干預予以應對。

我國數(shù)量龐大的心血管病患者，相關治療和護理已造成了嚴重的經(jīng)濟負擔。有報道指出，去除通貨膨脹因素后，2004年以來我國因心血管病住院的總花費年均增長率大于20%，遠超國內生產總值（GDP）增速。僅2016年，出血性腦卒中、缺血性腦卒中和急性心肌梗死所導致的醫(yī)療花費高達137億美元[33]。

2016年，我國1/4的心血管病患者至少患有一類外周動脈血管疾病。諸如下肢動脈粥樣硬化性疾病和頸動脈粥樣硬化等主要外周血管疾病與動脈粥樣硬化性心血管病擁有相似的危險因素。在中國人群中，30%的缺血性腦卒中和25%的缺血性心臟病同時伴有下肢動脈粥樣硬化性疾病[34-35]。外周動脈血管疾病對心血管病的發(fā)展和結局均有影響。比如，踝臂指數(shù)數(shù)值較低可以用于探測較高的全死因死亡風險和心血管病死亡風險[36]；頸動脈中膜厚度、斑塊面積和數(shù)量，均與缺血性心臟病的發(fā)生有關[37]。然而，外周血管疾病在我國基本處于被忽視的狀態(tài)，即使在北京這樣醫(yī)療資源豐富的城市，也僅有6%的外周血管疾病患者得到確診[38]。面對我國數(shù)量龐大的外周血管病患者，其二級預防需要得到特別的關注和投入。

3.3 疾病負擔

雖然過去近30年時間，我國在控制心血管病疾病負擔方面取得了突出成效，但省級行政區(qū)負擔仍存在約6倍的差異。缺血性心臟病、出血性腦卒中和缺血性腦卒中的疾病負擔均呈現(xiàn)出較大的地區(qū)差異。既往研究對地區(qū)差異原因的探究主要集中在分析各省級行政區(qū)生活方式和代謝性危險因素的不同[31,39-40]，以及心血管病醫(yī)療救護方面的差異[26,41-42]。心血管病疾病負擔在各省級行政區(qū)均呈下降趨勢，但經(jīng)濟發(fā)達省級行政區(qū)的下降速度更快，這與全球心血管病疾病負擔研究結果類似[13]。這些數(shù)據(jù)直接反映出我國心血管健康的地區(qū)不均衡性正在逐漸在加重，在特定省級行政區(qū)增大對心血管病的防治投入尤為重要。

3.4 對策和建議

控制心血管病的生活方式和代謝性危險因素，提高心血管病治療和護理質量，并減少其地區(qū)不均衡性，將是應對我國沉重的心血管病疾病負擔的關鍵舉措。模擬研究表明，若能有效控制如吸煙、身體活動不足、肥胖、高血糖、高血脂和高血壓等心血管病危險因素，每年將避免至少70萬的心血管病過早死亡（30～70歲）[20]。中國慢性病及其危險因素監(jiān)測結果顯示，在過去十年中，我國西部地區(qū)居民擁有更高的吸煙率，攝入更多的鹽分、對血壓和血脂控制能力更弱，且缺乏身體活動[31,43-44]。除開展危險因素公共衛(wèi)生干預外，心血管病的臨床治療和護理仍需加強，比如持續(xù)推廣指南推薦的治療方式和藥物等。我國東西部地區(qū)衛(wèi)生資源的差距仍在逐漸擴大，這也是造成各省級行政區(qū)心血管病疾病負擔巨大差別的原因之一。雖然正在進行的醫(yī)療改革已將提高醫(yī)療資源公平性作為其重要內容，但成效頗微。未來有必要對特定心血管病的地區(qū)差異進行深入研究，找出其潛在成因。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突