毛懿，方填元，宮明蓮，安濤，喬樹賓，楊躍進

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）的逆向介入常規(guī)采用兩個動脈入路和大型號指引導管完成。通常情況常規(guī)使用股動脈作為大腔指引導管對側介入入路[1]。在已經完全肝素化的情況下，大直徑鞘管經股動脈入路非常容易出現并發(fā)癥，直接威脅手術安全。目前，已有大量文獻論證了經橈動脈入路行CTO逆向介入治療的可行性[2]。也有少數病例經橈動脈7Fr單指引導管，利用同側間隔支側支治療左前降支 CTO的成功報道[3]。但目前僅有個別日本專家報道了經橈動脈6 Fr單指引導管治療有同側側支的左冠狀動脈CTO的技術[4]。我們通過總結本中心4例CTO病例資料，闡明6 Fr單指引導管逆向開通有同側側支的左冠狀動脈CTO的技術要點。

1 病例資料

本研究共收集由2位術者于2017年1月至2018年1月期間完成的4例經橈動脈6 Fr單指引導管逆向開通CTO的病例，患者臨床資料詳見表1?；颊吣挲g均小于65歲，閉塞血管的側支較好，但都不是Ⅲ級側支；同側側支血管全部為心外膜側支，且成角嚴重，全部＞90°；所有病變都是在正向介入操作超過30 min、失敗的情況下改為逆向操作。

表1 4例患者的臨床資料

2 手術操作結果

4例患者的手術操作資料見表2。手術操作全部經橈動脈途徑、6 Fr EBU大腔導管完成。操作上全部是采用經同側心外膜側支血管，通過逆向導絲和微導管；正向導絲亦經過同一大腔導管進入；然后逆向導絲采取對吻導絲技術或控制性前向和逆向內膜下尋徑技術（CART）通過閉塞病變；最后采取RG3導絲或者Rendezvous技術，完成體外化,見圖1。

表2 4例患者的手術操作資料

圖1 4例患者單指引導管逆向經皮冠狀動脈介入術中造影圖像

3 討論

CTO逆向操作常規(guī)采用兩根指引導管,以方便完成體外化過程[5]。在對左冠狀動脈同側血管CTO逆向操作時，要采取雙指引導管同時進入左冠竇操作，既同軸差，又容易損傷左主干。我們的實踐證明，6 Fr單指引導管操作即可勝任同側側支的逆向操作，安全性良好，不易發(fā)生左主干損傷；且在合理安排器械使用順序的情況下，可以應用CART技術[6-7]，順利完成逆向導絲通過閉塞病變；也可以應用Rendezvous技術完成導絲體外化[8-10]。本研究4例患者都是先行正向介入失敗，后改為逆向操作手術，都在3 h內完成手術，曝光時間都＜90 min，射線量基本在可控范圍內。因此，我們認為，在對同側側支形成的CTO逆向操作時，可先試用單指引導管路徑進行，無法完成時，再開通另一入路，進入第二根指引導管完成操作，這是完全可行的。

盡管上述操作在技術上安全、可行，但也有潛在的缺點。6 Fr單指引導管操作一旦需要進行CART操作技術時，需取出逆向Corsail微導管,以給沿正向導絲推進球囊提供空間，這可能造成“裸”導絲損傷側支血管的風險。所以在逆向操作時，應盡量采取對吻導絲技術，使逆向導絲通過閉塞病變。

我們的實踐表明，對于有同側側支的CTO，經橈動脈6 Fr單指引導管逆向介入治療是安全、有效、可行的操作技術，可以有效減少動脈穿刺置管，簡化手術操作過程，值得進一步推廣和應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突