劉冬玲 許琦 王雁 魏俊 劉國莉

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。根據(jù)國內(nèi)的妊娠期高血壓疾病診治指南[1]，孕26周前診斷的重度子癇前期患者病情危重者建議終止妊娠，但實際臨床工作中對這部分患者診治、影響因素、妊娠結(jié)局、管理等又是怎樣的呢？本研究收集了自2007年至2017年10年間收治的不足26周診斷重度子癇前期(severe preeclampsia, SPE)患者53例，探討其妊娠結(jié)局、影響因素及再孕的管理。

資料與方法

一、資料

所選病例為北京大學(xué)人民醫(yī)院過去10年間孕26周前診斷重度子癇前期患者53例，所選病例的診斷(包括2015年前的病例)是按照《William s Obstetrics》 第 21 版[2]，以及根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定的妊娠期高血壓疾病診治指南標準；按照孕26周前重度子癇前期發(fā)生不良妊娠結(jié)局的患者及這部分患者再孕后進行對比，分析發(fā)生不良結(jié)局的影響因素。

二、治療與管理

1. 孕26周前重度子癇前期患者管理

重度子癇入院治療,包括監(jiān)測母兒情況，完善相關(guān)檢測、病情評估，同時予休息、鎮(zhèn)靜、解痙等對癥治療，根據(jù)血壓情況，予降壓治療，降壓藥物有鹽酸拉貝洛爾、硝苯地平、鹽酸尼卡地平、酚妥拉明等，對于有肝、腎功能等臟器損害的患者內(nèi)科協(xié)助治療，有以下情況情況考慮終止妊娠：(1)HELLP綜合癥；(2)FGR或羊水過少；(3)胎死宮內(nèi)；(4)高血壓腦?。?5)心功能不全；(6)血壓控制不滿意；(7)腎功能不全；(8)肺水腫；終止妊娠后監(jiān)測患者各項生命體征及化驗指標，病情平穩(wěn)后出院。管理流程圖如下：

2. 再孕前后管理

出院后53例患者有31例患者產(chǎn)科門診定期隨訪，慢性高血壓患者血壓控制不滿意者于內(nèi)科調(diào)整血壓，營養(yǎng)門診調(diào)整飲食、體重管理等系統(tǒng)治療后，經(jīng)過孕前評估，血壓體重控制滿意，各項化驗指標正常后再孕，再孕后孕早期補充鈣、維生素、自孕11周開始服用阿司匹林等干預(yù)措施，孕期定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血壓等異常及時干預(yù)。

3. 分析指標包括慢性高血壓病患者孕前血壓控制是否滿意，是否規(guī)律產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血壓高或化驗指標異常是否及時住院治療?；炛笜税?4小時尿蛋白、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐。

三、統(tǒng)計方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比或率表示，采用Logistic回歸進行多因素回歸分析，以再孕后發(fā)生重度子癇前期及嚴重并發(fā)癥為應(yīng)變量，以慢性高血壓患者孕前血壓控制是否滿意(是=0，否=1)、孕期是否規(guī)律產(chǎn)檢(是=0，否=1)、發(fā)現(xiàn)血壓及化驗指標異常是否及時住院治療(是=0，否=1)為自變量進行分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、妊娠結(jié)局及新生兒情況

53例患者中44例因嚴重并發(fā)癥終止妊娠，8例分娩正常新生兒，1例失訪,并發(fā)癥的總發(fā)生率為83.0%，其中FGR14例(26.4%)，胎盤早剝10例(18.9%)，HELLP綜合征8例(15.1%)(同時發(fā)生FGR及HELLP綜合征4例)，胎死宮內(nèi)7例(13.2%)，放棄治療4例(0.7%)，心功能不全3例(0.6%)，高血壓腦病2例(0.4%)。(見表1)

表1 各并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]Table 1 Incidence of various complications[n(%)]

Notes:*4 of them occurred simultaneously with FGR and HELLP

分娩活嬰8例：1例保胎至孕27+4周，因FGR終止妊娠，患者要求積極搶救新生兒，新生兒存活3個月后夭折。1例于28周后出現(xiàn)FGR及HELLP綜合癥，監(jiān)測母兒情況，促胎肺成熟后于30周分娩，于新生兒科住院近2個月后出院，現(xiàn)體健，無腦癱等后遺癥。1例為低蛋白血癥，予輸白蛋白、血漿等對癥治療，保胎至30周分娩一活嬰，新生兒科住院1+個月后出院，現(xiàn)體健，無腦癱等后遺癥。1例為2017年分娩病例，于新生兒科住院近2個月后出院，現(xiàn)未見明顯異常，需進一步隨訪，2例新生兒死亡，1例胎盤早剝，新生兒重度窒息，家屬放棄治療。1例失訪(見表2)

二、再孕情況

53例患者有31例接受定期隨訪，其中18例為慢性高血壓，于內(nèi)科門診藥物治療，血壓控制平穩(wěn)再孕。31例再孕患者中妊娠期高血壓疾病2例，再次發(fā)生SPE 7例，其中3例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，病情危重，分別于孕25周、孕25+周及孕15周治療性引產(chǎn)。余4例住院治療至孕30+周終止妊娠，分娩健康活嬰。1例孕35周因臍帶扭轉(zhuǎn)胎死宮內(nèi)。共活產(chǎn)27例，經(jīng)追訪27例活產(chǎn)兒現(xiàn)均體健，無嚴重后遺癥。

三、再孕前后對比

經(jīng)過系統(tǒng)管理后再孕的31例患者與再孕前相對比，血清肌酐、24小時尿蛋白、乳酸脫氫酶化驗指標前后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；慢性高血壓患者孕前血壓控制是否滿意、孕期是否規(guī)律產(chǎn)檢、發(fā)現(xiàn)血壓及化驗指標異常是否及時住院治療等因素是重度子癇前期及嚴重并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)(見表3)。

表2 活產(chǎn)兒情況Table 2 Live births

表3 再孕前后分析檢驗指標的比較Table 3 Comparison of test indexes before and after repregnancy

討 論

重度子癇前期的發(fā)生率各國報道有所不同，在西方國家，小于34周的重度子癇前期患者的發(fā)生率約3%[3]，近十年妊娠中期診斷的重度子癇前期病例不斷增加[4]。目前較普遍的共識認為，對無明顯器官損害的早發(fā)型重度子癇前期患者可期待治療，有研究認為孕中期重度子癇前期患者的圍產(chǎn)結(jié)局取決于期待治療開始的孕周及終止妊娠的孕周[5]，對于小于24周的重度子癇前期患者或合并嚴重FGR的小于26周患者不建議期待治療[6]，在有條件的醫(yī)療中心對母兒進行嚴密監(jiān)護能很好地改善孕24周后重度子癇前期患者圍產(chǎn)結(jié)局[7]。

本研究所選病例為小于26周重度子癇前期的患者，回顧性分析對這部分患者的管理、預(yù)后及再孕的結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小于26周患者發(fā)生重度子癇前期病情危重，合并較嚴重的并發(fā)癥，最終選擇終止妊娠者，之所以發(fā)病孕周早，病情危重，與以下因素有關(guān)：(1)所研究的病歷中有50%以上病歷為慢性高血壓并發(fā)子癇前期，這部分患者孕前未很好地控制血壓及孕前評估即妊娠，以至于發(fā)病早，病情危重。(2)孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，未能及時干預(yù)。(3)發(fā)現(xiàn)病情變化患者未遵醫(yī)囑住院治療，至病情進一步加重，發(fā)生嚴重并發(fā)癥，選擇終止妊娠。

上述患者經(jīng)過住院治療病情平穩(wěn)后出院，出院后對其定期隨訪，經(jīng)過內(nèi)科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室輔助治療，血壓控制滿意，各項化驗指標正常，于產(chǎn)科門診評估后再次妊娠，對于有發(fā)病高危因素者于孕早中期服用小劑量阿司匹林、補鈣劑等預(yù)防措施、于產(chǎn)科門診定期規(guī)律產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)化驗指標異常及時住院治療，經(jīng)過系統(tǒng)管理，96%再孕患者得到健康活嬰。 隨著我國二胎政策的開放，高齡患者的增多、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，高?；颊咧饾u增多，對醫(yī)院的診治水平及醫(yī)師技術(shù)是一種新的挑戰(zhàn)，因此對于有子癇前期高危因素的患者孕前的評估、預(yù)防、孕期的管理更重要。