趙繼波 李媛莉 汪業(yè)銘 賈彤 李福龍 滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1麻醉科,河北 張家口 075000；2危重癥醫(yī)學(xué)科)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，冠脈病變簡單者可采用內(nèi)科介入操作植入藥物涂層支架，達(dá)到開通血管、改善缺血心肌血供的目的，但病情嚴(yán)重者只能采取冠脈搭橋術(shù)。經(jīng)典冠脈搭橋術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行，近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)水平的提高，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)逐漸得到推廣。大規(guī)模臨床研究證實(shí)，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)能減少心肌缺血再灌注損傷、多臟器衰竭、凝血異常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，降低搭橋術(shù)后患者死亡率，節(jié)省醫(yī)療資源〔1，2〕。但非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)是在心臟跳動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行的，易受手術(shù)操作、術(shù)中麻醉效應(yīng)等諸多影響，一旦造成術(shù)中嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心臟功能將嚴(yán)重受損，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究證實(shí)，在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中，心臟位置的變動(dòng)、牽拉、壓迫等均可引起心臟每搏量的下降，繼而引發(fā)心肌缺血、血壓下降、惡性心律失常等嚴(yán)重不良事件〔3〕。因此，如何有效監(jiān)測并維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，盡可能減少心功能損傷，從而促進(jìn)冠脈搭橋術(shù)后心臟功能恢復(fù)、提高臨床預(yù)后成為心臟外科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師共同關(guān)注的重點(diǎn)及難點(diǎn)〔4〕。目前，心臟外科手術(shù)中常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括心排量、平均動(dòng)脈壓、每搏變異度等，上述指標(biāo)的測定均需要進(jìn)行有創(chuàng)操作并利用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測設(shè)備〔5〕，但手術(shù)麻醉期間的容量管理及血流動(dòng)力學(xué)管理往往需要簡便易行的指標(biāo)〔6〕。呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)是麻醉過程中經(jīng)常使用的指標(biāo)，由于手術(shù)過程中呼吸機(jī)代謝水平相對穩(wěn)定，故該指標(biāo)的變化與心臟功能有一定相關(guān)性〔7〕，因此，本研究通過觀察冠脈搭橋手術(shù)過程中PetCO2與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)〔心排量、血壓(BP)、心率(HR)〕的變化及相關(guān)性，為臨床麻醉提供更多、更方便的監(jiān)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本試驗(yàn)入組2016年1月至2018年1月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心胸外科就診的行擇期非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者40例，年齡57～69歲，平均(62.9±5.9)歲，其中男30例，女10例，術(shù)前心臟超聲測得心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(52±7)%，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級。既往史：高血壓24例，糖尿病15例，腦梗死8例，心肌梗死12例。術(shù)前患者均接受不同劑量的鈣離子通道阻滯劑(CCB類)及β-受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療；病變冠脈為2～3支，其中前降支32例，回旋支28例，右冠脈33例。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前冠脈造影提示多支病變，不適合行介入治療者；患者或代理人簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 心臟超聲提示嚴(yán)重的室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤形成、心房或心室血栓患者；嚴(yán)重心衰、心肌梗死急性期；合并嚴(yán)重的瓣膜疾病需手術(shù)干預(yù)者；需行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏患者；嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙；術(shù)前有嚴(yán)重的貧血和低蛋白血癥；合并嚴(yán)重感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾?。徊荒苓M(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測者。

1.3麻醉方法 均采用全身麻醉、氣管插管后行機(jī)械通氣，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼(1～2 μg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.04～0.06 mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4 mg/kg)、羅庫溴銨(0.6～1.0 mg/kg)，氣管插管后行機(jī)械通氣，保證潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/nin。麻醉維持采用異丙酚〔3.0～6.0 mg/(kg·h)〕、舒芬太尼〔0.1～0.5 μg/(kg·h)〕、間斷靜脈注射羅庫溴銨20～40 mg、七氟烷0.5%～2.0%吸入。麻醉過程中維持血氧飽和度100%，如發(fā)生低血壓可給予多巴胺、去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素等提升血壓，如發(fā)生高血壓給予硝酸甘油等降壓。根據(jù)麻醉過程中血壓情況維持循環(huán)穩(wěn)定，輸液量1 500～3 000 ml(其中晶、膠比為2∶1)。手術(shù)中需要使用心臟固定器、冠脈堵頭，采用的特殊體位包括吻合右冠脈時(shí)采用頭低位20°及懸吊心包。

1.4觀察指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，置管并連接多功能監(jiān)測儀(Edwards公司，美國)，通過呼吸機(jī)(Intellivue MP500)進(jìn)行PetCO2連續(xù)監(jiān)測，記錄麻醉穩(wěn)定后的基礎(chǔ)水平(T1)、取橋血管時(shí)(T2)、吻合血管時(shí)T3(前降支為T3A、回旋支為T3B、右冠脈為T3C)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)PetCO2、心輸出量(CO)、BP(采用平均動(dòng)脈壓)、HR等參數(shù)。其中T3取吻合不同血管時(shí)的平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并采用線性回歸與相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)期PetCO2、CO、BP、HR變化 吻合血管時(shí)，PetCO2、CO、BP較基礎(chǔ)水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)過程中心率無明顯變化。見表1。

表1 不同時(shí)期PetCO2、CO、BP、HR水平比較

與T1比較：1)P<0.05

2.2吻合不同血管時(shí)PetCO2、CO、BP參數(shù)變化 見表2。吻合回旋支時(shí)，PetCO2、CO、BP較前降支及右冠脈明顯下降；吻合右冠脈時(shí)，BP較吻合前降支、回旋支明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PetCO2、CO，較前降支變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 吻合不同血管時(shí)PetCO2、CO、BP、HR水平比較

與T3A比較：1)P<0.05；與T3B比較：2)P<0.05

2.3不同病變血管數(shù)患者術(shù)中PetCO2、CO、BP、HR變化 見表3。病變血管為3支時(shí)，PetCO2、CO、BP較2支明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同病變血管數(shù)患者PetCO2、CO、BP、HR水平比較

與2支病變血管比較：1)P<0.05

2.4PetCO2與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性 △PetCO2與△CO呈正相關(guān)(r=0.96，P<0.05)，與△BP呈正相關(guān)(r=0.74，P<0.05)。

3 討 論

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)由于減輕了常規(guī)體外循環(huán)造成的損傷，降低術(shù)后住院時(shí)間及總體花費(fèi)，日益成為擇期老年冠脈搭橋患者的首選〔8〕，但非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)管理仍是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。手術(shù)過程中往往需要翻動(dòng)心臟暴露目標(biāo)血管，心臟正常解剖位置遭到破壞會影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Jansen等〔9〕報(bào)道心臟處于垂位時(shí)心排量將下降30%左右。同時(shí)，體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中病人的冠脈病變程度與術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化緊密聯(lián)系。相關(guān)研究顯示，左主干病變、心肌梗死急性期、嚴(yán)重心衰、室壁瘤等患者心功能差、手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)容易出現(xiàn)紊亂〔10〕。另外，手術(shù)過程中使用的器械如心臟固定器也容易引起射血分?jǐn)?shù)降低，進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔11〕。盡管術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化短暫、可逆，絕大多數(shù)患者術(shù)后心臟功能可以恢復(fù)正常，但仍有少數(shù)患者因急劇發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)障礙造成嚴(yán)重組織、器官損傷甚至死亡〔12〕。因此，對于非體外循環(huán)下的冠脈搭橋手術(shù)患者來說，精密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、精細(xì)的容量管理對手術(shù)的成功尤為重要。常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、心電圖、肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)等，這些參數(shù)極大地豐富了麻醉醫(yī)師對于患者血流動(dòng)力學(xué)情況的判斷及處理，但是缺點(diǎn)在于均需進(jìn)行有創(chuàng)操作、使用有創(chuàng)監(jiān)測儀器，因此探索新的安全無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

PetCO2是一種常用的呼吸監(jiān)測指標(biāo)〔13〕，其影響因素主要包括組織代謝情況、肺通氣功能及肺血流量，而肺血流量又與心排量相關(guān)，因此可以認(rèn)為PetCO2可反映心排量的變化〔14，15〕。相關(guān)動(dòng)物及臨床研究結(jié)果顯示，PetCO2與CO呈正相關(guān)，且在心跳停搏時(shí)，PetCO2迅速下降至0；若復(fù)蘇成功，PetCO2可逐漸上升。因此，PetCO2能作為心肺復(fù)蘇時(shí)循環(huán)恢復(fù)的主要指標(biāo)，用于判斷復(fù)蘇是否成功〔16〕。2010年，美國心臟協(xié)會的心肺復(fù)蘇指南中將PetCO2作為判斷心功能的指標(biāo)之一〔17〕。

在麻醉手術(shù)中，由于肺功能及組織代謝相對固定，任何引起肺血流量即心排血量降低的原因均可造成PetCO2下降〔18〕。據(jù)此推想，PetCO2可以作為冠脈搭橋手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的觀察參數(shù)。本研究也提示PetCO2可作為心排出量變化的有意義的指標(biāo)。在老年冠脈搭橋患者中，吻合血管時(shí)CO、BP、PetCO2會出現(xiàn)一過性下降，當(dāng)操作完成后可恢復(fù)基線水平，考慮可能與吻合血管時(shí)影響心肌供血，造成暫時(shí)性心肌頓抑所致，提示麻醉醫(yī)師在冠脈搭橋手術(shù)進(jìn)入到吻合血管時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)處理，防止出現(xiàn)惡性事件。Biswas等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，在非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中，暴露回旋支時(shí)心臟發(fā)生限制性充盈障礙，E/A比值較吻合前降支和右冠脈時(shí)明顯升高。Torracca等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)吻合回旋支、暴露左心室后側(cè)壁時(shí)心臟收縮功能下降。上述試驗(yàn)提示吻合回旋支時(shí)心臟射血功能下降，這與本試驗(yàn)結(jié)果一致。進(jìn)行右冠脈吻合時(shí)，由于通常采用頭低位20°，因而會有一過性血壓升高，而PetCO2、CO、HR變化并不明顯，考慮可能與該體位變化相關(guān)。提示臨床麻醉醫(yī)師在進(jìn)行不同部位血管吻合時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)可能出現(xiàn)不同的變化，吻合回旋支時(shí)更容易出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)應(yīng)調(diào)整升壓藥物劑量；吻合右冠脈時(shí)更容易出現(xiàn)一過性血壓升高，不過這可能與操作所需位置有關(guān)，故不需立即調(diào)整擴(kuò)張血管藥物，如血壓持續(xù)升高不下，可根據(jù)病情酌情使用。

同時(shí)本試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，病變血管數(shù)量越多，吻合血管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)越容易受到影響。在本研究中，入組的患者均順利完成手術(shù)，且手術(shù)結(jié)束后PetCO2、CO、BP恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，并未發(fā)生心肌缺血、惡性心律失常等不良事件，提示絕大多數(shù)病人可耐受一過性短暫血流動(dòng)力學(xué)變化，在手術(shù)過程中只要及時(shí)調(diào)整血管活性藥物(腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、烏拉地爾等)使用方法及劑量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者均可順利完成手術(shù)。

綜上所述，對行機(jī)械通氣手術(shù)患者，PetCO2的變化與CO呈正相關(guān)，方法簡便易行且花費(fèi)少，可依據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的使用及進(jìn)行精細(xì)的容量管理。PetCO2不僅可以作為呼吸功能的監(jiān)測指標(biāo)，還能作為心功能監(jiān)測的指標(biāo)，同時(shí)具有簡便無創(chuàng)的特性。在手術(shù)中，患者如突然出現(xiàn)病情變化且同時(shí)不具備進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的時(shí)候，麻醉醫(yī)師可依據(jù)PetCO2對心功能情況做出迅速判斷，安全性高。