薛曌平 劉莉欣 郭紹寧 王慕鵬 王慕鵬
(吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長春 130021)
圍術(shù)期低體溫是指機(jī)體核心溫度低于36℃〔1〕,是麻醉和手術(shù)過程中常見并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道〔2〕圍術(shù)期患者低體溫的發(fā)生率為50%~90%,低體溫會影響患者的新陳代謝,減弱腎臟功能和心肌收縮力,增加蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙及心腦血管意外事件的發(fā)生率。老年患者皮下脂肪減少,基礎(chǔ)代謝率降低且對低體溫反應(yīng)不敏感,在實(shí)施全身麻醉后,神經(jīng)肌肉反射變化,全身血液流動速度相對變緩?;颊邔浯碳r(shí)的肌顫能力減弱,因而老年患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫的可能性與危害性更大,嚴(yán)重者甚至危及生命〔3〕。腦室腹腔分流術(shù)(VPS)由于其手術(shù)方式的特殊性,手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間較長,受麻醉藥物等因素的影響易造成圍術(shù)期低體溫。本研究擬通過對行VPS老年患者實(shí)施多模式保溫策略,分析比較術(shù)中體溫變化相關(guān)的臨床資料,以探討此舉措的臨床價(jià)值。
1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年12月?lián)衿趯?shí)施VPS老年患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60~75歲;②體重50~85 kg;③基礎(chǔ)體溫36~37℃;④采用全身麻醉方法;⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級;⑥患者術(shù)前白蛋白>35 g/L;⑦簡易精神狀態(tài)量表評分>17分。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中失血>500 ml者;②術(shù)前存在高血壓及其他嚴(yán)重臟器疾病者;③近期有鎮(zhèn)靜催眠藥或抗抑郁藥治療病史者;④有神經(jīng)肌肉疾病或影響神經(jīng)肌肉功能藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和保溫組各35例。兩組患者在性別、年齡、體重、身高、麻醉分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并告知患者研究內(nèi)容,簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料
1.2麻醉方式 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù),建立外周靜脈通路,由麻醉醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)化全麻方式,手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉蘇醒室(PACU)。具體麻醉方法為:①麻醉誘導(dǎo):建立靜脈通路后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg和舒芬太尼0.5 g/kg,患者自主呼吸消失后建立人工氣道,連接麻醉機(jī)給予純氧間歇正壓控制通氣;②麻醉維持:精準(zhǔn)控制藥物使用劑量,丙泊酚血漿靶濃度3~4 g/ml,瑞芬太尼血漿靶濃度4~8 ng/ml,Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀維持D1~D2水平;患者于皮膚縫合前停止吸入麻醉藥,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚及瑞芬太尼泵入;③麻醉蘇醒:患者術(shù)畢進(jìn)入PACU等待麻醉蘇醒,期間給予麻醉機(jī)輔助通氣,多功能監(jiān)測儀(BeneViewT5型)監(jiān)測。
1.3研究方法 對照組進(jìn)行常規(guī)保溫,即術(shù)中身體暴露部位薄被覆蓋,手術(shù)部位鋪無菌巾,術(shù)畢加蓋棉被轉(zhuǎn)運(yùn)至蘇醒室。
保溫組在對照組基礎(chǔ)上增加如下措施:①術(shù)前訪視及準(zhǔn)備。研究人員術(shù)前訪視患者,充分了解患者的心理狀態(tài),介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方式和麻醉方式,指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。與患者及家屬充分溝通并做出必要解釋,讓其了解手術(shù)的安全性和先進(jìn)性,消除其緊張、焦慮及恐懼等不良情緒,能夠以良好的狀態(tài)接受手術(shù)。研究人員將沖洗用生理鹽水放置于多功能恒溫箱中預(yù)熱至37℃,以備術(shù)日使用。②環(huán)境及患者準(zhǔn)備?;颊哌M(jìn)入手術(shù)室前1 h,研究人員將手術(shù)間溫度控制在22~24℃,濕度40%~50%,患者進(jìn)入手術(shù)室后開啟手術(shù)室音樂系統(tǒng),緩解患者的緊張、焦慮情緒;留置一次性肛溫探頭并持續(xù)動態(tài)監(jiān)測術(shù)中病人核心體溫的變化,探頭置入深度為6 cm。③術(shù)前預(yù)熱。麻醉誘導(dǎo)前采用充氣式加溫毯(WarmTouch TM)將患者預(yù)熱15~20 min,皮膚消毒劑加熱為40℃后使用。④液體加溫。采用QW-518(I)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀對所有輸注液體實(shí)施加溫,溫度設(shè)置40℃,避免低溫液體對患者的刺激。⑤術(shù)后保溫?;颊咿D(zhuǎn)入PACU后,繼續(xù)使用充氣式保溫毯為患者保溫,溫度設(shè)置38~40℃,防止患者燙傷。PACU護(hù)士利用體溫探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測患者體溫變化,調(diào)整加溫毯溫度并對患者體溫實(shí)時(shí)予以記錄。
1.4監(jiān)測指標(biāo) ①患者體溫變化。使用監(jiān)護(hù)儀溫度探頭(惠普HP78352C)持續(xù)監(jiān)測患者肛溫。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束前(T3)、離開蘇醒室前(T4)患者的體溫情況;②液體量變化:包括術(shù)中出血量、靜脈輸注液體量;③麻醉相關(guān)時(shí)間:包括麻醉時(shí)間(即從手術(shù)結(jié)束至患者達(dá)到呼喚能睜眼)、拔管時(shí)間(麻醉結(jié)束至拔管)、PACU停留時(shí)間(入PACU至Steward評分≥4分出PACU時(shí)間);④圍術(shù)期并發(fā)癥統(tǒng)計(jì):包括躁動、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、切口感染率等情況。
1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。
2.1兩組體溫變化情況 對照組T2~T4時(shí)間點(diǎn)發(fā)生低體溫率顯著大于保溫組,且T2~T4時(shí)間點(diǎn)低溫均顯著低于保溫組及T1時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。見表2,3。
表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)患者體溫比較
與T1比較:1)P<0.05
表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)低體溫發(fā)生率比較〔n(%),n=35〕
2.2兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 術(shù)中對照組出血量、液體輸注量及麻醉時(shí)間與保溫組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),保溫組拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較
2.3兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于保溫組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕
圍術(shù)期低體溫是手術(shù)患者常見的不良反應(yīng)之一,研究顯示50%以上的外科全麻手術(shù)患者可發(fā)生機(jī)體核心溫度低于36℃即低體溫狀態(tài)〔4,5〕。低體溫導(dǎo)致患者腦血流量減少,術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高;兒茶酚胺分泌減少,機(jī)體對外界刺激的反應(yīng)減弱,增加蘇醒延遲發(fā)生率〔6〕。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生與多種因素密切相關(guān),主要原因包括環(huán)境溫度、術(shù)中靜脈液體輸注量、術(shù)中出血量等,其中年齡是導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的重要因素。由于老年VPS患者的特殊性,更易造成術(shù)中低體溫的發(fā)生。老年患者特有的生理特點(diǎn)如血管收縮能力變?nèi)酢⑵つw及皮下脂肪肌肉變薄、體表面積與體重比例增大、氧及心血管儲備能力下降、體溫調(diào)控能力減弱等因素,對術(shù)中機(jī)體體溫的維持形成不良影響因素。VPS麻醉時(shí)間較長,術(shù)中麻醉藥物的持續(xù)使用,可抑制調(diào)節(jié)溫度的血管收縮功能及體溫調(diào)節(jié)功能,導(dǎo)致核心體溫再分布〔7〕。該手術(shù)術(shù)中需暴露患者顱內(nèi)、上肢及上部軀干,暴露面積大且時(shí)間長,皮膚與外界冷空氣交換散失熱量。因此,圍術(shù)期低體溫的危害已經(jīng)引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注,并采取了相應(yīng)的預(yù)防措施。
環(huán)境溫度低是造成圍術(shù)期患者低體溫的重要因素,更是減少患者圍術(shù)期體溫變化的重要前提。有研究〔8〕認(rèn)為26℃室溫下,老年患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較小,僅為15%。溫海明等〔9〕研究顯示,在胸科手術(shù)中,25℃室溫比 21℃的室溫能更有效保護(hù)胸外科手術(shù)患者的體溫,有利于降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率。因此,減小機(jī)體體表溫度與環(huán)境室溫之差,降低患者體溫下降速度,有利于降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率。本研究中,對照組患者麻醉后體溫與入室體溫比較明顯下降,主要原因是麻醉導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制,機(jī)體外周熱量重新分配,因此麻醉是患者術(shù)中發(fā)生低體溫的重要因素。有研究顯示〔10〕,全身麻醉的第1個(gè)小時(shí)內(nèi),核心溫度會下降0.5~1.5℃。本研究中對照組患者在麻醉后體溫下降0.5℃,主要原因是麻醉術(shù)區(qū)準(zhǔn)備和消毒,麻醉作用導(dǎo)致機(jī)體熱量從核心向外周再分布所致。因此,實(shí)時(shí)監(jiān)測圍術(shù)期患者體溫變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫,有利于醫(yī)護(hù)人員采取相關(guān)措施。研究〔11〕證明使用充氣式加溫毯可避免因手術(shù)室環(huán)境因素使患者體溫大幅度降低。在本研究中,研究人員在患者進(jìn)入手術(shù)室后對其采取預(yù)先保溫措施15~20 min,結(jié)果保溫組T2時(shí)間點(diǎn)低體溫發(fā)生率顯著降低,證明對患者實(shí)施加溫毯預(yù)先加溫的有效性和重要意義。
圍術(shù)期患者的情緒變化是誘導(dǎo)圍術(shù)期低體溫的重要原因。由于手術(shù)需要患者術(shù)前禁食水,患者對手術(shù)室陌生環(huán)境、手術(shù)麻醉過程的恐懼、焦慮等負(fù)性心理反應(yīng),引起患者防御寒冷的能力下降,導(dǎo)致低體溫的發(fā)生〔12〕。護(hù)士在術(shù)前訪視中,對患者進(jìn)行手術(shù)環(huán)境展示及健康宣教,緩解患者的緊張、焦慮及恐懼等負(fù)性情緒,使其保持良好的術(shù)前心理狀態(tài);患者進(jìn)入手術(shù)室后,為其播放舒緩的音樂,同時(shí)給予心理疏導(dǎo),緩解其緊張情緒。因此,加強(qiáng)手術(shù)前的心理疏導(dǎo),可減輕患者因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對冷刺激的閾值,有助于預(yù)防低體溫的發(fā)生。本研究中,老年患者由于術(shù)前醫(yī)生談話和簽字等,預(yù)先知曉手術(shù)時(shí)間相對較長,緊張焦慮情緒明顯,研究人員針對患者提出的問題給予詳實(shí)的解答和回復(fù),讓患者熟悉手術(shù)和麻醉的過程,降低患者的手術(shù)應(yīng)激,在一定程度上緩解其負(fù)性情緒,提高患者對冷刺激的閾值。
體溫影響藥物代謝。研究發(fā)現(xiàn)〔13〕,吸入麻醉劑和靜脈麻醉藥物都在不同程度上影響體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。低體溫可使麻醉藥物代謝時(shí)間延長,研究顯示〔14〕,核心溫度下降 1℃可使芬太尼血漿濃度增加5%;核心溫度下降 3℃,可使丙泊酚的血漿濃度約增加 3%。由于麻醉藥物代謝減緩,患者麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間相對延長。在本研究中,保溫組患者拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間明顯縮短于對照組,說明對保溫組患者實(shí)行全程加溫處理,加速麻醉藥物的代謝,因而麻醉后拔管時(shí)間和機(jī)體恢復(fù)時(shí)間相對縮短,提高了麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。
相關(guān)研究〔15〕顯示,患者術(shù)中核心溫度低于正常值1℃以上,則將顯著增加術(shù)中失血量風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,通過術(shù)前給予患者預(yù)防性加溫、術(shù)中加溫、術(shù)后保溫、對使用液體進(jìn)行加溫等措施,可以有效控制老年患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生,縮短拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間及降低術(shù)后切口感染率。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率增加,特別是寒戰(zhàn)的發(fā)生可使基礎(chǔ)代謝率升高,心肺負(fù)荷增加,可引起低氧血癥、酸中毒及心血管不良事件等,從而影響患者康復(fù)。在本研究中,保溫組患者通過麻醉全程加溫并實(shí)時(shí)監(jiān)測調(diào)整加溫毯溫度,圍術(shù)期寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,說明圍術(shù)期多模式加溫可以顯著改善患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量,降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率,與快速康復(fù)外科理念相同。
董妞等〔16〕的研究表明,護(hù)士圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知識、態(tài)度、行為水平有待提高,說明醫(yī)護(hù)人員對圍術(shù)期患者實(shí)施體溫保護(hù)措施有提升空間,應(yīng)加大圍術(shù)期低體溫預(yù)防知識和技能教育,醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況購置相應(yīng)的器具,保證醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)嵤╊A(yù)防措施。綜上,對老年患者在圍術(shù)期實(shí)施保溫措施能夠提高患者的蘇醒及預(yù)后質(zhì)量,對推動快速康復(fù)理念實(shí)踐發(fā)展有著重要的臨床意義。