張爾珈 姚瓊 王笑 周海燕 馮梅
(1溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,浙江 溫州 325000;2溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第906醫(yī)院康復(fù)科)
腦出血主要是指非外傷所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血,臨床調(diào)查顯示其發(fā)病率占腦卒中25%左右〔1〕。腦出血具有較高的致殘率和病死率,急性起病死亡率達(dá)40%左右,多伴不同程度意識(shí)障礙、肢體功能障礙、語言功能障礙及吞咽功能障礙等嚴(yán)重后遺癥,其中偏癱是嚴(yán)重的后遺癥類型,使患者日常生活受到嚴(yán)重影響〔2~4〕。因此,采取及時(shí)有效的治療和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善腦出血偏癱患者肢體功能、生活質(zhì)量及預(yù)后尤為重要〔5,6〕。本研究探討虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉對(duì)老年腦出血偏癱患者肢體功能、神經(jīng)功能、平衡功能及生活質(zhì)量的影響。
1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年12月溫州市人民醫(yī)院老年腦出血偏癱患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦出血,且首發(fā)發(fā)病,及患者表現(xiàn)為偏癱;②年齡60~80;③臨床資料完整;④獲得知情同意,簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①前庭或小腦功能障礙;②存在溝通交流障礙者;③精神疾病者;④既往存在腦部器質(zhì)性損傷;⑤上肢痙攣或者嚴(yán)重疼痛者;⑥外科腦出血手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組31例與觀察組31例。對(duì)照組男18例,女13例;年齡60~79〔平均(68.43±5.87)〕歲;左側(cè)20例,右側(cè)11例。觀察組男20例,女11例;年齡62~75〔平均(67.68±6.71)〕歲;左側(cè)17例,右側(cè)14例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法 對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)行早期自主及被動(dòng)常規(guī)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉,具體方法如下:選取STABLE系統(tǒng)中駕船、城市駕車及小徑遭遇訓(xùn)練程序,持續(xù)4 w。具體如下:(1)駕船:將患者鞋脫下,于側(cè)立板中間站立,面向屏幕,讓患者分開雙腳與肩同寬,雙手自然下垂,置于身體兩側(cè)。虛擬顯示技術(shù)場景主要為大海,場景主要包括海上有少數(shù)島嶼與21個(gè)浮標(biāo)球,其中沿浮標(biāo)球上方箭頭指引的路線駕船航行,然后再由患者從人體壓力中心控制,通過人體壓力中心控制前后移動(dòng)使虛擬船加減速,而通過左右移動(dòng)可操作船左右轉(zhuǎn)彎,按照規(guī)定路線進(jìn)行行駛,同時(shí)需注意避讓?shí)u嶼和浮標(biāo)球。以能夠在最短時(shí)間到達(dá)終點(diǎn)。(2)城市駕車:將患者鞋脫下,于側(cè)立板中間站立,面向屏幕,讓患者分開雙腳與肩同寬,雙手自然下垂,置于身體兩側(cè)。虛擬顯示技術(shù)場景主要為城市馬路上駕駛汽車前行。場景設(shè)置主要包括馬路兩旁有模擬的城市和高樓基礎(chǔ)設(shè)施,有迎面駛來的其他汽車。汽車行駛由患者人體壓力中心控制,通過人體壓力中心前后移動(dòng)能夠使虛擬汽車加減速,同時(shí)通過左右移動(dòng)控制虛擬汽車左右轉(zhuǎn)彎,還需注意避讓迎面駛來的其他汽車,避免發(fā)生過碰撞而造成汽車速度減為零。要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)患者行駛盡量遠(yuǎn)的距離。(3)小徑遭遇:將患者鞋脫下,面向平展,站在側(cè)立板中間,讓患者分開雙腳與肩同寬,且讓患者雙上肢前伸與肩同高,Bobath握手。讓患者雙手背各戴可被攝像機(jī)捕捉的球形標(biāo)記物。虛擬顯示技術(shù)場景主要為患者在一條蜿蜒曲折、高低起伏的森林小徑上行走,讓患者健康手帶動(dòng)患肢換手把迎面飛來的鳥和蟲子擊落?;颊咝璞3制胶馔瑫r(shí)還需盡量多擊中鳥和蟲子,能夠通過減少球的大小與增加場景的視覺干擾增加游戲難度。
1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組干預(yù)前后肢體功能改善情況,主要評(píng)價(jià)上肢肢體功能,采用簡式Fugel-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMA)與簡易上肢功能評(píng)分(STEF)評(píng)價(jià)上肢肢體功能,其中FMA量表評(píng)分為66分,評(píng)分越高則上肢功能越好;STEF評(píng)分為100分,評(píng)分越高則上肢功能越好。(2)觀察兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià),其中神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)測定,評(píng)分越低神經(jīng)功能越好;MBI評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力,評(píng)分100分,評(píng)分越高日常生活活動(dòng)能力越好。(3)觀察兩組干預(yù)前后平衡功能改善情況,采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)分變化,主要包括:雙足交替踏臺(tái)階、彎腰拾物、上臂前伸、閉眼站立、轉(zhuǎn)移、無支撐坐位、無支撐站立、由左立至站立等多種功能性活動(dòng),該量表共包括14項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分0~4分,總分為56分,評(píng)分越高則平衡功能越好。(4)觀察兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量改善情況,采用簡明健康狀況量表(SF-36)評(píng)價(jià),主要包括軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能,每個(gè)量表評(píng)分100分,評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。
2.1兩組干預(yù)前后FMA和STEF評(píng)分比較 見表1,兩組干預(yù)后FMA量表和STEF評(píng)分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05);觀察組干預(yù)后FMA和STEF評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.2兩組干預(yù)前后NIHSS和MBI評(píng)分比較 見表2,兩組干預(yù)后NIHSS評(píng)分較干預(yù)前顯著降低,而MBI評(píng)分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05);觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,而MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組干預(yù)前后FMA和STEF評(píng)分比較分,n=31)
與同組干預(yù)前比較:1)P<0.05,下表同
表2 兩組干預(yù)前后NIHSS和MBI評(píng)分比較分,n=31)
2.3兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分比較 見表3,兩組干預(yù)后BBS評(píng)分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05);觀察組干預(yù)后BBS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
表3 兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分比較分,n=31)
2.4兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表4,兩組干預(yù)后軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能和情緒功能評(píng)分較干預(yù)前顯著增加(P<0.05);觀察組干預(yù)后軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能和情緒功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 兩組干預(yù)前后 SF-36評(píng)分比較分,n=31)
隨著近年來醫(yī)學(xué)水平的不斷改善,腦出血病死率呈下降趨勢,但其致殘率達(dá)80%左右〔7〕。偏癱是腦出血最常見的一種后遺癥,但部分腦出血患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并非癱瘓引起〔3,8〕。腦出血偏癱在康復(fù)訓(xùn)練過程中,通常遺留平衡功能障礙,且常見于老年人,這類患者通常存在穩(wěn)定性差,跌倒的風(fēng)險(xiǎn),從而引起骨折、軟組織挫傷等〔9,10〕。因此,臨床上采取早期有效的康復(fù)鍛煉具有重要意義。
虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)主要是通過利用綜合技術(shù)形成逼真的三維觸、聽、視一體化的一種虛擬環(huán)境,然后通過必要的設(shè)備以自然的方向與虛擬世界中的物體交互,且相互影響,從而產(chǎn)生身臨其境般的體驗(yàn)和感受〔11,12〕。
有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)游戲平衡訓(xùn)練,相比于單獨(dú)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可更有效改善腦卒中偏癱患者功能性步行能力和動(dòng)態(tài)平衡功能〔13〕。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練主要融合了感覺干擾訓(xùn)練及雙重任務(wù)訓(xùn)練兩種元素,通過增加虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)平衡訓(xùn)練可明顯提高前庭覺信息的整合能力和中樞組織能力,提高患者姿勢穩(wěn)定性。此外,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)穩(wěn)定極限訓(xùn)練(駕船和駕車)融合任務(wù)導(dǎo)向和視覺反饋兩種元素。本研究表明,虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉可改善患者上肢功能,說明虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉可改善患者日常生活活動(dòng)能力,同時(shí)還可減輕患者神經(jīng)功能缺損;說明虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉可改善患者生活質(zhì)量。平衡能力主要是指人類機(jī)體所處的身體姿勢及在運(yùn)動(dòng)時(shí)或受外界影響時(shí)刻自主調(diào)整且維持穩(wěn)定姿勢的一種能力〔14〕。正常的骨骼關(guān)節(jié)、肌肉及神經(jīng)是維持平衡的疾病保障。由于腦出血偏癱患者存在肌張力異常及肌力低下現(xiàn)象,從而嚴(yán)重影響機(jī)體的正常平衡控制能力〔15〕。本研究表明,虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉可改善患者平衡功能。綜上所述,虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉可改善老年腦出血偏癱患者肢體功能、神經(jīng)功能、平衡功能及生活質(zhì)量。