文/本刊記者 黃柳

從委屬醫(yī)院到地市醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院，不同地域的醫(yī)院管理者們與權(quán)威專家眾議績效改革，改革心得、研究成果，確定的以及期待的。

各地區(qū)各家醫(yī)院都在普遍實(shí)施、推進(jìn)的績效改革迎來新的起點(diǎn)與文件指引。年初，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》），明確績效考核的四大指標(biāo)體系共55個(gè)指標(biāo)，績效改革被業(yè)內(nèi)人士喻為“從自由體操向集體操轉(zhuǎn)變”，肩負(fù)了提升效率、確保質(zhì)量、維護(hù)公益性，推進(jìn)可持續(xù)發(fā)展等多重目標(biāo)，也承載了多方期待。

7月6日，第七屆中國市縣醫(yī)院論壇“績效改革 從新出發(fā)”分論壇上，研究機(jī)構(gòu)學(xué)者、權(quán)威醫(yī)院管理專家、全國不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者們熱議績效改革的過去與未來、重點(diǎn)與難點(diǎn)。

黃二丹：法國醫(yī)院績效考核的推進(jìn)過程與啟示

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹認(rèn)為同樣以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，公立醫(yī)院服務(wù)份額較大，法國在醫(yī)院績效考核方面的成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。他在演講中介紹起法國啟動(dòng)這項(xiàng)工作的進(jìn)程，首先政府明確由直屬醫(yī)療服務(wù)管理總局的醫(yī)院信息管理中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效促進(jìn)所共同主導(dǎo)這項(xiàng)工作，5個(gè)機(jī)構(gòu)共40多名專家具體實(shí)施謀劃這項(xiàng)工作；之后通過整合10多個(gè)分散的數(shù)據(jù)庫，比對(duì)90家機(jī)構(gòu)的基本信息，明確5個(gè)維度共69個(gè)績效指標(biāo)來共同刻畫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效水平。

法國醫(yī)院績效考核的數(shù)據(jù)信息經(jīng)歷了一個(gè)逐步公開的過程，2011年首先對(duì)醫(yī)院管理者群體開放，2012年開始對(duì)醫(yī)務(wù)人員開放，2014年則正式通過媒體對(duì)公眾發(fā)布。但黃二丹介紹，“考核結(jié)果并不做總排名，而重在引導(dǎo)醫(yī)院自我管理；醫(yī)院可以查詢自己各項(xiàng)績效指標(biāo)在可比機(jī)構(gòu)中所處的位置；數(shù)據(jù)開放則讓社會(huì)力量參與其中，激活了醫(yī)院管理咨詢領(lǐng)域?！?/p>

黃二丹繼而闡述了法國醫(yī)院績效考核對(duì)我國全面推進(jìn)這項(xiàng)工作的三大啟示。

啟示一：關(guān)于評(píng)估的指標(biāo)體系，行動(dòng)前要依據(jù)戰(zhàn)略制定評(píng)估指標(biāo)體系；指標(biāo)體系要點(diǎn)面結(jié)合；面上指標(biāo)應(yīng)客觀、全面；具體指標(biāo)要結(jié)合整體戰(zhàn)略和年度目標(biāo)。

啟示二：關(guān)于數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性，評(píng)估利益相關(guān)方認(rèn)可，達(dá)成一致意見；充分吸收與已有評(píng)估結(jié)果；定性評(píng)價(jià)結(jié)果的指數(shù)化形式。

啟示三：關(guān)于評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用，各方應(yīng)用是完善評(píng)估體系的關(guān)鍵；不宜進(jìn)行加權(quán)后綜合排名；績效數(shù)據(jù)應(yīng)逐步公開；與薪酬獎(jiǎng)金等掛鉤、公開，才能確保數(shù)據(jù)真實(shí)、考核有用。

丁晶宏：醫(yī)務(wù)人員稱績效榜為榮譽(yù)榜

中日醫(yī)院黨委副書記丁晶宏在論壇上分享了醫(yī)院自2016年以來啟動(dòng)績效改革的歷程及成效。與多數(shù)醫(yī)院不同的是，中日醫(yī)院的主診醫(yī)師制、護(hù)理垂直管理、床位統(tǒng)一調(diào)配多項(xiàng)重磅舉措與績效改革同步推進(jìn)。以“主診醫(yī)師制”為變革核心與源動(dòng)力，多項(xiàng)改革舉措均指向提高資源利用效率，確保醫(yī)療質(zhì)量的“質(zhì)效雙升”目標(biāo)。

丁晶宏介紹，2016年8月，績效改革在醫(yī)院全面啟動(dòng)，相關(guān)信息化的工作也同步推進(jìn)。醫(yī)院運(yùn)營信息科集合了這兩項(xiàng)職能，于改革之初就進(jìn)行了16個(gè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整合，通過基礎(chǔ)平臺(tái)的整合，做到了科室、項(xiàng)目、病種多個(gè)維度的成本管理。2017年上半年，醫(yī)院預(yù)算管理系統(tǒng)正式啟用，8月試運(yùn)營績效管理系統(tǒng)。

在中日醫(yī)院的績效改革方案中，月度績效以效率類指標(biāo)為主；季度、年度績效以質(zhì)量安全、成本管控、滿意度等指標(biāo)為主。丁晶宏特別介紹，盡管醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元季度綜合績效考核的維度不同，各維度賦值也不一，但質(zhì)量安全與患者滿意均具有“一票否決”的效應(yīng)，對(duì)各崗位人員的日常行為有著極強(qiáng)的約束與指引作用（圖1）。

圖1 中日醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元的季度綜合績效考 核指標(biāo)及權(quán)重

丁晶宏談及績效改革成效時(shí)表示，工作效率提升是首要成效，并在實(shí)施“醫(yī)療組”第一個(gè)月就有顯著表現(xiàn)；此外，患者滿意度和職工滿意度持續(xù)提升，超聲心動(dòng)檢查等待時(shí)間長等老大難“瓶頸”問題得到改善與解決，也是重要的成效。

尹家保：績效改革中的部門協(xié)同要點(diǎn)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院副院長尹家保在演講中首先介紹了醫(yī)院開展績效改革前做了扎實(shí)的調(diào)研工作，調(diào)研結(jié)論包括：科室關(guān)注項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、難度；醫(yī)護(hù)績效差距不能過大；鼓勵(lì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；提高手術(shù)醫(yī)生績效等。

他繼而介紹了績效改革中的部門協(xié)同經(jīng)驗(yàn)，包括醫(yī)務(wù)科參與手術(shù)級(jí)別和項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)的審定；護(hù)理部參與對(duì)護(hù)理時(shí)數(shù)、護(hù)理系數(shù)的制定；信息科開發(fā)數(shù)據(jù)接口連通多個(gè)系統(tǒng)，根據(jù)績效要求提供數(shù)據(jù)；后勤科室根據(jù)新績效的要求及時(shí)將設(shè)備、材料成本項(xiàng)目按醫(yī)、護(hù)、技各核算單元進(jìn)行分類和調(diào)整；其他科室也需要高度配合新績效的要求。

尹家保還重點(diǎn)介紹了醫(yī)院對(duì)醫(yī)技科室實(shí)施績效改革的經(jīng)驗(yàn)，方案中明確醫(yī)技科室績效為“工作量獎(jiǎng)金+可控成本結(jié)余”，其中工作量獎(jiǎng)金的核定原則包括：去除材料、藥品、錯(cuò)賬等，HIS操作項(xiàng)目越多，工作量績效越多；項(xiàng)目耗費(fèi)時(shí)間越多，項(xiàng)目難度越大，項(xiàng)目技術(shù)含量越高，項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)越高，工作量績效越多。醫(yī)院還針對(duì)民意調(diào)研結(jié)果進(jìn)行其他精準(zhǔn)調(diào)整，比如設(shè)置進(jìn)修補(bǔ)助、?？谱o(hù)士激勵(lì)、中夜班費(fèi)、專家勞務(wù)費(fèi)、課時(shí)費(fèi)等。

對(duì)比2019年1-5月與上年同期的數(shù)據(jù)，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)，DRG入組例數(shù)上升了15.04%，CMI值增長了6.73%，人均績效增加了20%以上。這些均為績效改革的成效。

傅天明：績效改革應(yīng)與時(shí)俱進(jìn) 順應(yīng)發(fā)展

作為本場分論壇的獨(dú)家支持方，惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)首席專家、副董事長傅天明，也是聞名兩岸的醫(yī)院績效管理咨詢專家、運(yùn)營管理咨詢專家、《醫(yī)院永續(xù)經(jīng)營》作者。他在演講中表示，今年年初出臺(tái)的《意見》符合當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)發(fā)展的需求，這就需要醫(yī)院圍繞文件明確的績效指標(biāo)抓好學(xué)科、練好內(nèi)功。

學(xué)科、人才是醫(yī)院的核心競爭力。傅天明介紹說醫(yī)療人才的梯隊(duì)管理應(yīng)主要包括：建立進(jìn)階學(xué)習(xí)制度；設(shè)置技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)范；定期盤點(diǎn)人才技術(shù)；聯(lián)動(dòng)人員考核晉升。如何避免教會(huì)徒弟餓死師傅，如何讓師傅愿意傳授核心技術(shù)，這自然需要激勵(lì)。

激勵(lì)制度包括人員晉升路徑、技術(shù)考核方案、總體激勵(lì)方案、個(gè)人激勵(lì)方案，傅天明同時(shí)表示，這需要一一與管理制度關(guān)聯(lián)起來，即崗位晉升制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、人才培養(yǎng)制度、技術(shù)盤點(diǎn)制度。

理想的績效方案需要滿足哪些要求？傅天明認(rèn)為方案優(yōu)先、彈性維護(hù)、核算方便是三大核心。其中，一套長期發(fā)揮指引效應(yīng)的績效方案需要滿足如下幾點(diǎn)要求：符合國家政策規(guī)定；體現(xiàn)各類專業(yè)特點(diǎn)；因應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求；提供管理決策數(shù)據(jù)；精細(xì)核算人員獎(jiǎng)金?！皬椥跃S護(hù)”則指的是系統(tǒng)操作簡單容易、人員培訓(xùn)輕松上手、參數(shù)修改快速方便、模塊的增減可以隨心所欲；與此同時(shí)，績效考核線上作業(yè)、核算單元可大可小、三個(gè)步驟算到個(gè)人、線上查詢公開透明、管理報(bào)表自行設(shè)定則稱得上是“核算方便”。

傅天明解釋說，導(dǎo)出當(dāng)月數(shù)據(jù)、導(dǎo)出考核數(shù)據(jù)、計(jì)算個(gè)人獎(jiǎng)金，這是可以直接算到個(gè)人的“三個(gè)步驟”，也是對(duì)績效系統(tǒng)提出的要求。

李義：績效改革助企業(yè)醫(yī)院扭虧為盈

作為一家沒有任何政府投入及上級(jí)企業(yè)投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中國航空工業(yè)集團(tuán)貴航貴陽醫(yī)院黨委書記、國企醫(yī)院改制從鳳凰涅槃到展翅騰飛的推動(dòng)者之一李義表示，醫(yī)院在2016年前后陷入虧損困境。但“績效改革幫助醫(yī)院消除了危機(jī)，聚攏了凝聚力，將醫(yī)院從懸崖邊拉了回來”。

以“調(diào)整結(jié)構(gòu)控總量、建立持續(xù)增長機(jī)制、形成一定市場競爭力”為目標(biāo)，醫(yī)院于2017年底啟動(dòng)績效改革，建立起激勵(lì)機(jī)制，由原來的不合理倒掛，轉(zhuǎn)向傾斜臨床一線。

圖2 績效改革新舊方案對(duì)比

基于長期深入的調(diào)研摸底、配合財(cái)務(wù)制度革新、中層干部下崗再競聘上崗，醫(yī)院運(yùn)營狀況邁向好轉(zhuǎn)，并在2018年底核算中正式扭虧為盈，“徹底甩掉了虧損的帽子”。為了改善財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱的狀況，醫(yī)院在專業(yè)第三方公司的指導(dǎo)下建立了完整的財(cái)務(wù)運(yùn)營體系，著重抓全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制管理、成本管理，改善財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱的狀況，查找出血點(diǎn)，及時(shí)止血。

李義在演講中還介紹了績效改革中“注重過程管理”這一重要經(jīng)驗(yàn)，其中包括每季度召開“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析會(huì)暨績效考評(píng)會(huì)”，每次選擇具有典型性的4～5個(gè)（好的、不好的）科室進(jìn)行發(fā)言，借鑒交流經(jīng)驗(yàn)。

熊明佳：績效改革實(shí)施后的持續(xù)改進(jìn)至關(guān)重要

樂山市人民醫(yī)院從2015年12月啟動(dòng)績效改革，2017年1月-2018年8月進(jìn)入新方案試行階段。這中間1年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院績效改革相關(guān)部門主要集中做數(shù)據(jù)收集與整理、擬訂方案的工作。醫(yī)院質(zhì)改辦主任熊明佳在演講中表示，基于廣泛調(diào)研、實(shí)事求是、做事留痕的工作原則，績效改革進(jìn)展較為平穩(wěn)并取得不錯(cuò)的成效。

熊明佳具體介紹“階段性成果”包括：在符合國家政策的前提下，實(shí)現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、調(diào)動(dòng)了積極性，并實(shí)現(xiàn)了信息化管理。醫(yī)、技、護(hù)、管各個(gè)序列的職工都明確了有的放矢的績效指向。醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、患者滿意度均有出色表現(xiàn)。在《2017年四川省醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量報(bào)告》中，醫(yī)院位于“住院日較短、費(fèi)用較低、績效較好”的第三象限。醫(yī)院還榮獲2018年度中國績效考核優(yōu)秀管理案例評(píng)選優(yōu)秀獎(jiǎng)。

為了鞏固改革成果，2018年9月之后，這項(xiàng)工作進(jìn)入調(diào)整完善、接續(xù)改進(jìn)階段。包括著眼科間平衡、推進(jìn)DRGs平臺(tái)建設(shè)等方面。

余薇佳：績效改革更加明確了管理帶來的價(jià)值

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院位于粵西湛江市，2018年6月廣東省正式啟動(dòng)實(shí)施高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計(jì)劃”，作為粵西區(qū)域醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)院成功入列首批9家“登峰計(jì)劃”重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院。

醫(yī)院經(jīng)營管理部部長余薇佳介紹了醫(yī)院精細(xì)化管理的15年推進(jìn)歷程，2003年，醫(yī)院即引入全成本核算概念，建立了以成本為導(dǎo)向的績效分配體系。2011年，她所在的經(jīng)營管理部正式成立，負(fù)責(zé)核算及全院各科室運(yùn)營狀況分析；3年后，部門下設(shè)?？平?jīng)營助理和專科秘書崗位；專科經(jīng)營助理的職能定位在2017年進(jìn)一步豐富與清晰；2018年，HRP項(xiàng)目在醫(yī)院正式啟動(dòng)。

醫(yī)院經(jīng)管部門成立早，發(fā)揮的作用也日益增大。余薇佳舉例，在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行中，科主任要設(shè)備，買還是不買？醫(yī)院資源有限，如何兼顧學(xué)科發(fā)展？如何評(píng)價(jià)各臨床科室的工作負(fù)荷？如何利用DRG評(píng)價(jià)臨床能力？哪些科室貢獻(xiàn)率大？科室人才梯隊(duì)構(gòu)成是否符合科室中長期發(fā)展？薪酬與績效分配公平合理嗎？控費(fèi)形勢下，如何開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)？諸多醫(yī)院班子決策的重點(diǎn)，經(jīng)管部門都可以給出數(shù)據(jù)。

她繼而以床位資源的配置來舉例，在該院，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營指標(biāo)、人力資源綜合指標(biāo)、人力資源綜合指標(biāo)、學(xué)科影響力及中長期規(guī)劃以及其他指標(biāo)共同影響著床位在不同科室的配置。其中，出入院人次、床位使用率、藥耗比例、科室結(jié)余率、平均住院日、手術(shù)率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)等構(gòu)成的“經(jīng)濟(jì)運(yùn)營指標(biāo)”權(quán)重為50%；由質(zhì)量與安全、扶持發(fā)展學(xué)科、設(shè)備動(dòng)用率、病種成本、DRG入組及CMI值構(gòu)成的“其他指標(biāo)”權(quán)重則為15%。

余薇佳還介紹，當(dāng)前專科經(jīng)營助理主要負(fù)責(zé)科室經(jīng)營分析及建議、科室作業(yè)與服務(wù)流程再造、協(xié)助科室質(zhì)量管理與改善、協(xié)助科室人力資源規(guī)劃、為科室績效二級(jí)分配提供方案。這一機(jī)制入選了“2017年廣東省改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃典型案例”。余薇佳在演講中對(duì)醫(yī)院臨床運(yùn)營綜合評(píng)價(jià)、科室醫(yī)保控費(fèi)等工作也進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

楊金彩：績效改革中的“一、一、四”

湖北省十堰市太和醫(yī)院2018年啟動(dòng)了新的績效方案，醫(yī)院財(cái)經(jīng)處主任楊金彩在演講中分享了其中以數(shù)字命名的幾大突出要素。

“一”，成本“一把尺”，精準(zhǔn)度量、有效管控，控制使用成本，監(jiān)控采購成本，節(jié)約時(shí)間成本，降低管理成本，提升人力成本，體現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療與質(zhì)量成本管理。

仍然是“一”，即績效一支棒，持續(xù)發(fā)力，基于新績效方案圍繞醫(yī)、技、護(hù)、管各類人員進(jìn)行了細(xì)致區(qū)分與考核。

楊金彩介紹，當(dāng)前醫(yī)生、護(hù)理人員的獎(jiǎng)金核算相較以前發(fā)生了重大變化，其中醫(yī)生“工作量獎(jiǎng)金”細(xì)分為判讀獎(jiǎng)和執(zhí)行獎(jiǎng)，前者反映醫(yī)生對(duì)患者診斷和確定治療方案的價(jià)值，后者反映醫(yī)生具體操作項(xiàng)目的價(jià)值。護(hù)理人員工作量也被細(xì)分為病區(qū)類、門診類、特殊類和其他類，特殊類包括急診、血透、產(chǎn)房、兒科門診與輸液，其他類則歸至人員不固定的病房附設(shè)功能室；而病區(qū)護(hù)理工作量核算也受到入院人數(shù)、出院人數(shù)、占床日數(shù)、疾病分類、護(hù)理時(shí)數(shù)、病患周轉(zhuǎn)人次等指標(biāo)影響。

“四”，即“四輪驅(qū)動(dòng)”，工作量和成本控制核算驅(qū)動(dòng)；關(guān)鍵KPI指標(biāo)和全面質(zhì)量考核驅(qū)動(dòng)；單病種和DRG病種組驅(qū)動(dòng)；滿意度管理和單項(xiàng)獎(jiǎng)驅(qū)動(dòng)。

隨之而來的是醫(yī)院經(jīng)營模式從粗放式轉(zhuǎn)為精細(xì)化，從全成本轉(zhuǎn)為可控成本，從模糊績效轉(zhuǎn)為工作量績效，從流程管理轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)控管理。

上海交通大學(xué)醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所副所長、惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)董事長余慶松擔(dān)任本場論壇主持，他總結(jié)，上述來自不同區(qū)域、不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的分享，從更深層次反映出運(yùn)營管理的重要性；著手績效改革之前，通過培訓(xùn)、調(diào)研、做臺(tái)賬，與各科室、各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分溝通至關(guān)重要；同時(shí)，遵循科室自愿報(bào)名——試點(diǎn)推開——全面推開的改革過程也十分必要。