文/本刊記者 張含

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是醫(yī)療服務(wù)體系的整合與優(yōu)化，但亦是觸及其原有利益格局的變革陣痛。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全面推開，正深刻改變著我國醫(yī)療格局。網(wǎng)格化布局組建城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，更是成為建設(shè)的重中之重。而這一布局的實(shí)現(xiàn)，有賴于發(fā)揮地市級醫(yī)院和縣醫(yī)院的牽頭作用。

7月7日上午，第七屆中國市縣醫(yī)院論壇分會場上，山西省衛(wèi)生健康委體制改革處調(diào)研員王萍，上海交通大學(xué)國家健康產(chǎn)業(yè)研究院院長鮑勇，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院院長蘇曉清，羅湖醫(yī)院集團(tuán)羅湖區(qū)中醫(yī)院黨委書記林漢群，運(yùn)城市鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)副院長張海峰，長興縣人民醫(yī)院黨委書記、執(zhí)行院長徐翔，修水縣第一人民醫(yī)院副院長徐白生，廣州市天河區(qū)龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)共體總院長袁蓉，與現(xiàn)場全體參會嘉賓，共同探討了全國范圍內(nèi)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設(shè)現(xiàn)狀與未來。

縣域綜合醫(yī)改的“山西模式”

在全面深化改革的大背景下，山西省以縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革為抓手的縣域綜合醫(yī)改，現(xiàn)已成為一面旗幟。王萍在會上向大家介紹了山西省綜合醫(yī)改情況。

以縣級醫(yī)院為龍頭，山西省將縣（市、區(qū)）內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級聯(lián)動(dòng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。

具體而言，每個(gè)縣域醫(yī)療集團(tuán)均有1所三級綜合醫(yī)院牽頭、若干?？漆t(yī)院配合開展聯(lián)合建設(shè)。以提升縣域大病救治能力為重點(diǎn)，補(bǔ)齊基層薄弱學(xué)科短板，協(xié)作縣級醫(yī)院超過500所。目前，山西省遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)已在省、市、縣三級推開，58個(gè)貧困縣全覆蓋，同步建設(shè)“健康山西”平臺，在所有縣區(qū)實(shí)施雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診。

山西省的“一體化”改革重在精于“聯(lián)”。通過將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)權(quán)下放到縣級，建立起以成本和收入結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步提高醫(yī)療收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重。同時(shí)，采取“總額預(yù)算、按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式，將核定的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)保基金統(tǒng)一打包撥付給醫(yī)療集團(tuán)，激發(fā)其主動(dòng)控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)重心下移，使群眾少得病，看病少花錢。

回顧山西省縣域綜合醫(yī)改的歷程，王萍強(qiáng)調(diào)，改革不僅是機(jī)構(gòu)之間物理的醫(yī)聯(lián)體，而且使全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)變成一家人，發(fā)生體制上的化學(xué)反應(yīng)。變過去以治療為中心為大健康、大衛(wèi)生、孕防醫(yī)康養(yǎng)護(hù)，全方位、全生命周期的健康管理。

醫(yī)改最新發(fā)展與多模式構(gòu)建

新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）已經(jīng)到了攻關(guān)階段。實(shí)際上，《關(guān)于深化醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》也明確指出，“構(gòu)建城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工合理、配合密切、互為補(bǔ)充、雙向轉(zhuǎn)診的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系”將是今后新醫(yī)改工作的重點(diǎn)。

結(jié)合實(shí)踐，鮑勇提出了構(gòu)建新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“54321模式”。其中，“5定”：即定首診醫(yī)院（社區(qū)）、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、公共衛(wèi)生、服務(wù)人群；“4付”：即政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人四方付費(fèi)；“3督”：即政府、居民、社會三方監(jiān)督；“2轉(zhuǎn)”:即首診醫(yī)院（社區(qū)）和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診；“1考”：即1年1次考核。

醫(yī)療改革不僅需要各方面資源的投入，更需要大膽地探索和規(guī)范。鮑勇講道，目前城市醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體）建設(shè)過程中，“基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式，方便了患者診治，減輕了患者的負(fù)擔(dān)；聯(lián)合體內(nèi)其他醫(yī)院技術(shù)水平提高后，也吸引了更多患者就診。而醫(yī)共體（即醫(yī)療共同體），是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，通過把醫(yī)保的支付方式改革和醫(yī)共體的建設(shè)緊密結(jié)合起來，從預(yù)防、治療、康復(fù)等方面，提供一體化服務(wù)，把縣、鄉(xiāng)、村連起來。

醫(yī)聯(lián)體不僅是醫(yī)療聯(lián)合體，更是健康聯(lián)合體，關(guān)注百姓的醫(yī)療健康需求，居民從出生到死亡的全生命周期都會得到全方位服務(wù)。讓醫(yī)聯(lián)體成為健康聯(lián)合體，需要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，同時(shí)離不開相關(guān)部門的全力支持。

“萍醫(yī)”文化管理與實(shí)踐

文化管理是目前最高層次的管理，實(shí)施文化管理能極大地調(diào)動(dòng)所有員工的熱情、激情和創(chuàng)造力。只有實(shí)施文化管理，才有可能創(chuàng)造奇跡，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。

“以制度化管理為基礎(chǔ)，以人性化管理為主軸，構(gòu)建尊重與關(guān)愛的氛圍，實(shí)現(xiàn)文化管理的目標(biāo)”是萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院所踐行的文化內(nèi)涵?！熬褪前阎贫茸鲆粋€(gè)框架，你在框架之內(nèi)不太過于越過這條線，那么我覺得就可以了?！碧K曉清介紹。

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院注重人性化管理帶來的良性效應(yīng)，對每個(gè)人實(shí)施差異化管理、精準(zhǔn)化管理?！拔覀円粋€(gè)骨科主任每天中午必須要睡兩個(gè)小時(shí)，下午一點(diǎn)上班他沒有辦法來。但他雖然兩點(diǎn)多上班，晚上十點(diǎn)才回去。在大家下班以后這五個(gè)小時(shí)是我們最薄弱的一個(gè)環(huán)節(jié)，三個(gè)骨科處理不了的事都找他。這種情況下，人性化管理就能達(dá)到目的。”

只有員工開心了，才能為患者提供更好的服務(wù)，二者是相輔相成的。在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，不管是醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)還是管理，貫穿始終的都是以人為中心這個(gè)理念，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷。不僅僅表現(xiàn)在對員工的生活和成長的支持，更表現(xiàn)在對病人的關(guān)愛。

“信息化已覆蓋到醫(yī)院的每一個(gè)角落，就醫(yī)流程浪費(fèi)的時(shí)間很少，從病人接待、就診流程、取報(bào)告等整個(gè)流程很順暢，給病人帶來很多方便?！绷硗?，醫(yī)院首創(chuàng)“醫(yī)院+公園”模式，打造全生態(tài)綠色醫(yī)院。走進(jìn)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院門診大廳，就能聽見舒緩優(yōu)美的鋼琴演奏聲。不遠(yuǎn)處的書屋、花果屋、咖啡廳等休閑設(shè)施一應(yīng)俱全。

羅湖以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體系

“羅湖區(qū)醫(yī)改是建立一個(gè)以健康為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，核心就是居民的健康?！绷譂h群針對近年來深圳市羅湖區(qū)的醫(yī)改做了詳細(xì)的介紹?！案母锏哪繕?biāo)就是讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病，圍繞這個(gè)目標(biāo)重點(diǎn)做了三件事：整合資源、改革醫(yī)保支付方式、做實(shí)做強(qiáng)基層?！?/p>

2015年，羅湖區(qū)把5家公立醫(yī)院和23家院辦院管的社區(qū)健康服務(wù)中心，整合成一體化的唯一法人代表醫(yī)院集團(tuán)，這個(gè)集團(tuán)是個(gè)緊密型的醫(yī)院集團(tuán)。在這個(gè)基礎(chǔ)上把集團(tuán)內(nèi)的資源整合在一起，包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、人力資源、財(cái)務(wù)管理等。同時(shí)，把具有共性的學(xué)科，如急診急救、婦產(chǎn)、超聲等整合成一個(gè)中心，用中心化的形式來運(yùn)行。

在“保疾病”向“保健康”理念轉(zhuǎn)變的推動(dòng)下，羅湖醫(yī)保支付導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)突破性變化。“我們把上一年度所有簽約‘家庭醫(yī)生’參保人群所產(chǎn)生的住院醫(yī)保費(fèi)用，加上本年度深圳市醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L部分，整體打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。比如，上一年度簽約‘家庭醫(yī)生’50萬人，產(chǎn)生住院醫(yī)保費(fèi)用5億元，加上今年深圳醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的5000萬元，共5.5億元打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。”

“如果這50萬居民生病住院了，就從這個(gè)數(shù)目里面拿?！绷譂h群補(bǔ)充講道，“這樣就倒逼我們做好預(yù)防保健，提高內(nèi)涵建設(shè)，讓居民愿意留在社康。居民越健康，醫(yī)院越受益?！?/p>

鹽湖縣域醫(yī)共體建設(shè)助推分級診療

2017年4月19日，鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)掛牌成立，將鹽湖區(qū)人民醫(yī)院、14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合為唯一法定代表人的醫(yī)療集團(tuán)，保留原各機(jī)構(gòu)法人資格，從行政、人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、績效、藥械六個(gè)方面實(shí)施統(tǒng)一管理，同時(shí)延伸改革鏈條，將村醫(yī)拉入改革范疇，筑牢了村醫(yī)網(wǎng)底。

“在山西省委、省政府的頂層設(shè)計(jì)下，運(yùn)城市醫(yī)改提出了兩端醫(yī)聯(lián)體、中間醫(yī)共體，縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動(dòng)、信息互通的結(jié)構(gòu)?！睍?，張海峰介紹了運(yùn)城市鹽湖區(qū)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設(shè)實(shí)踐?！耙簿褪鞘泻涂h是醫(yī)聯(lián)體，鄉(xiāng)和村是醫(yī)聯(lián)體，縣和鄉(xiāng)中間是緊密型醫(yī)共體的結(jié)構(gòu)。”

為了讓運(yùn)城區(qū)人民醫(yī)院全部的資源下沉到14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，他們按照二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)著重打造了三所區(qū)域中心衛(wèi)生院，院長、醫(yī)生、護(hù)理全部由區(qū)人民醫(yī)院派駐，保證這三個(gè)衛(wèi)生院和區(qū)人民醫(yī)院是同質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)，以此輻射周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)。張海峰講道，鹽湖區(qū)人民醫(yī)院龍居分院經(jīng)過改建升級后就醫(yī)環(huán)境煥然一新，新增設(shè)了內(nèi)科、婦科、兒科、外科等多個(gè)臨床科室，心電、超聲、影像、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室，設(shè)有床位150張，將成為輻射鹽湖區(qū)西部區(qū)域的中心紐帶。

張海峰補(bǔ)充道，在醫(yī)改推進(jìn)中，鹽湖區(qū)把婦幼分院、疾控中心、中醫(yī)院納入集團(tuán)，其法人代表不變，實(shí)行“一兼、兩管、三統(tǒng)一”，促進(jìn)融合發(fā)展。運(yùn)城內(nèi)的公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約和分級診療工作實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核。

整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的浙江樣本

近年來，浙江省通過落實(shí)“雙下沉、兩提升”、公立醫(yī)院綜合改革、縣域醫(yī)共體建設(shè)等措施，在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系道路上越走越實(shí)。徐翔以長興縣為例，介紹了以縣級醫(yī)院為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，向特定的人群提供或安排整合和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的一種組織網(wǎng)絡(luò)。該體系愿意對服務(wù)人群的醫(yī)療結(jié)果和健康狀況擔(dān)負(fù)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)上的責(zé)任，擁有某種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品或者與其緊密結(jié)盟。

2012年年底，浙江啟動(dòng)實(shí)施“雙下沉、兩提升”。通過“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉”，讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以及醫(yī)聯(lián)體對縣級醫(yī)院的全覆蓋。目前已初步形成“雙下沉、兩提升”、縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等系統(tǒng)構(gòu)架、協(xié)同推進(jìn)的建設(shè)思路和長遠(yuǎn)規(guī)劃。

2019年，長興縣域醫(yī)改步入醫(yī)共體建設(shè)集團(tuán)化管理新時(shí)代。3月6日，以長興縣人民醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的醫(yī)共體集團(tuán)授牌成立。

“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”使長興縣人民醫(yī)院的醫(yī)療水平得到迅速發(fā)展。3年多來，該院年出院人次由3萬多增長到近5萬，藥品收入占比從40%下降到28%左右，該院門急診人次達(dá)到102.2萬。

如果說“雙下沉”促成了緊密型、半緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，解決了縣級醫(yī)院龍頭不強(qiáng)的問題，縣域醫(yī)共體就是要把縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成一家人，形成管理、服務(wù)、利益、責(zé)任和文化五大共同體。而整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)就是要把大醫(yī)院的資源引下來，把縣級醫(yī)院做強(qiáng)，再把基層能力提升上來。

構(gòu)建醫(yī)療信息新生態(tài)

信息化建設(shè)對于醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量，以及醫(yī)院運(yùn)營中的精細(xì)化管理至關(guān)重要。徐白生和大家分享了修水縣利用共享互聯(lián)的信息化手段，構(gòu)建的區(qū)域醫(yī)療信息新生態(tài)。

修水縣第一人民醫(yī)院前期著力基礎(chǔ)框架建設(shè)，構(gòu)建了萬兆主干的網(wǎng)絡(luò)框架、云端虛擬服務(wù)的系統(tǒng)框架、以臨床數(shù)據(jù)為中心的軟件框架，為信息新生態(tài)構(gòu)建打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！皺z驗(yàn)、影像、心電、病理等醫(yī)技系統(tǒng)，優(yōu)化了資源配置。”

醫(yī)院為全縣36個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打造了一間集遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、視頻會議為一體的分級診療信息平臺。“這個(gè)平臺可以與我院各級各類大小會議室、手術(shù)室、遠(yuǎn)程會診中心、分級診療辦公室、科室視頻教室、手機(jī)客戶端等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，最大限度實(shí)現(xiàn)資源共享?！?/p>

“我們專門開發(fā)了一套分級診療軟件和配套手機(jī)APP，通過‘三大中心’和‘六大協(xié)調(diào)’的應(yīng)用，推動(dòng)三級網(wǎng)絡(luò)內(nèi)分級診療工作落到實(shí)處?！毙彀咨榻B，“我們開通了分級診療信息平臺、電話、自助、手機(jī)、醫(yī)生診間等多渠道門診就診和醫(yī)技檢查預(yù)約，極大地方便了患者就醫(yī)?！?/p>

探索醫(yī)共體服務(wù)新模式

2017年8月，天河區(qū)龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)共體掛牌成立，醫(yī)共體以龍洞人民醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合集團(tuán)內(nèi)數(shù)十家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專注滿足天河區(qū)東北部民眾就醫(yī)、養(yǎng)老和公衛(wèi)保障需求。

袁蓉介紹，“在龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)與南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院建立的既有大醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)，新增廣東省中醫(yī)院、廣州市中醫(yī)醫(yī)院為龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)共體的上級醫(yī)聯(lián)體單位，通過強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間一體化管理水平，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作、對口幫扶機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基層服務(wù)能力提升。”

慢病多屬于功能性疾病，從慢病全過程看，藥物治療療效只占20%，心靈問題根源占40%，生活方式改變占40%。袁蓉表示，龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)將升級火爐山為功能醫(yī)學(xué)的健康基地，也成為非藥物自然療法的一個(gè)研究基地，健康生活方式的一個(gè)示范基地，打造火爐山居民自我健康保健基地，開啟中國慢病防治之社區(qū)健康管理。

“醫(yī)學(xué)的目的在于發(fā)現(xiàn)與發(fā)展人自我健康的能力”，近年來，龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)共體重在探索引導(dǎo)居民自我健康管理服務(wù)的全新模式，為天河區(qū)乃至廣州市、廣東省探索慢病防治的高效模式。