文/本刊記者 徐書賢

章程的確在整個醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中有一個關(guān)鍵的位置，醫(yī)院治理又是整個醫(yī)院改革的核心內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)院管理的建立，須以制定醫(yī)院章程為開端。

“單說章程是比較簡單的，要把章程放在公立醫(yī)院改革進程中，尤其是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的大背景下去談?wù)鲁?，可能比較有意義。”國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹在第七屆中國市縣醫(yī)院論壇——“專家講堂：讓‘章程’引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展”分論壇上如此開場。

梳理醫(yī)改脈絡(luò)

隨著健康的重要性不斷提升，健康中國上升為國家戰(zhàn)略，十九大對衛(wèi)生健康事業(yè)提出明確要求：實施健康中國戰(zhàn)略。要從供給側(cè)、需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會、行業(yè)、個人三個層面，形成維護和促進健康的合力。以健康為核心，以預防和減少疾病為根本，提供全方位、全生命周期、全人群的公平可及、連續(xù)性的健康服務(wù)。黃二丹表示，“這是大背景，所有的文件都是從這兒來的?！?/p>

其次，由于需求在變化，隨著人口老齡化，無論是發(fā)病率還是死亡率，慢病消耗的社會資源越來越多。所有的改革都是靠技術(shù)推進的，新技術(shù)、新模式、新業(yè)態(tài)不斷出現(xiàn)，比如物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、人工智能、共享經(jīng)濟、共享理念、去機構(gòu)化等等。最后的結(jié)果就是公立醫(yī)院改革實踐不斷深入。

醫(yī)改政策紛繁復雜，黃二丹認為，如果梳理醫(yī)改的脈絡(luò)，就會發(fā)現(xiàn)其實就是兩條線：一是籌資與支付體系改革，從公費醫(yī)療、職工醫(yī)保，到全民覆蓋；二是醫(yī)療服務(wù)體系改革，從管辦分開、獨立法人，到系統(tǒng)整合；兩者相互作用，但籌資支付體系決定服務(wù)體系。

談到對服務(wù)體系改革具體政策的判斷，黃二丹表示，有幾個原則，第一是改革的目的和手段要一致，“比如說改革要公平，要公平那肯定上收權(quán)力，不會給醫(yī)院放權(quán)，給醫(yī)院放權(quán)越多，越刺激競爭，要的是效益，差異性就會越來越大。所以要公平，政府肯定會收權(quán)，要效率，那政府就要放權(quán)?！钡诙母锏膬?nèi)部方案應該是一致的，即責、權(quán)、利要對等。第三是內(nèi)外部改革要一致，“就是內(nèi)部到底是往回收，還是往下放，要和外部運營環(huán)境一致。”黃二丹說，“這是我們對各個地方改革方案判斷的幾個標準，比如目的和手段里面的幾條是不是一致的，如果一看很多地方是有矛盾的，也就說明這家醫(yī)院沒有想好自己的目標是什么?！?/p>

“章程”引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展

眾所周知，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。此外，政策要求，2020年全國所有醫(yī)院都要完成章程制定工作。

為什么說“章程”引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展呢？“因為章程在整個醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中占有一個關(guān)鍵的位置，醫(yī)院治理又是整個醫(yī)院改革的核心內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)院管理的建立，須以制定醫(yī)院章程為開端。 ”

首先，他認為要明確幾個公立醫(yī)院治理的問題：如關(guān)于政府與醫(yī)院的責權(quán)清單問題、關(guān)于章程與決策機制的問題、關(guān)于加強黨的建設(shè)的問題等。

要明確政府與醫(yī)院的責權(quán)清單問題。政府的職能有：行使舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等，審議醫(yī)院章程、發(fā)展規(guī)劃、重大項目實施、收支預算等。而公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)有：依法依規(guī)進行經(jīng)營管理和提供醫(yī)療服務(wù)；行使內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任，人員招聘、引進、內(nèi)部績效考核與薪酬分配，年度預算執(zhí)行等權(quán)力。

關(guān)于章程與決策機制，醫(yī)院章程應包括醫(yī)院性質(zhì)、辦醫(yī)宗旨、功能定位、辦醫(yī)方向、管理體制、經(jīng)費來源、組織結(jié)構(gòu)、決策機制、管理制度、監(jiān)督機制、文化建設(shè)、黨的建設(shè)、群團建設(shè)，以及舉辦主體、醫(yī)院、職工的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。醫(yī)院要以章程為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全內(nèi)部管理機構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運行規(guī)則，提高醫(yī)院運行效率。最后，還要明確黨組織在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)中的地位和作用。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心就是突出黨委領(lǐng)導下的院長負責制的制度設(shè)計。如何落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制，把握住黨的領(lǐng)導和集體決策的關(guān)系？黃二丹表示，在黨委領(lǐng)導下的院長負責制背景下，黨委負責決策，院長負責執(zhí)行；而黨委決策的關(guān)鍵在于集體決策。黨領(lǐng)導一切不是黨包辦一切，只有落實集體決策才能真正發(fā)揮黨的領(lǐng)導作用，“有一些集體領(lǐng)導的重要工具，如基層黨建、內(nèi)外部委員會制度可以利用起來，如近期浙江一些醫(yī)院設(shè)立了發(fā)展委員會、預算委員會、人事委員會等”。

黃二丹認為，在黨委領(lǐng)導下的院長負責制的歷史背景下，“決策效率可能會下降，但會更加穩(wěn)定，但可問責性大幅加強。也體現(xiàn)了個人決策與集體決策特點及其在不同階段發(fā)揮的重要作用：效率與穩(wěn)定的平衡，快速發(fā)展期需要個人領(lǐng)導?！蓖瑫r，這也代表我國公立醫(yī)院已經(jīng)進入新的發(fā)展階段。

醫(yī)院章程的制定有什么重要意義？黃二丹解釋說，章程是醫(yī)院依法自主辦院，實施管理履行公益性的基本綱領(lǐng)和行為準則，醫(yī)院要以章程為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全內(nèi)部管理機構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運行規(guī)則，提高醫(yī)院運行效率。

黃二丹解釋，也就是說醫(yī)院應當以章程為依據(jù)，制定內(nèi)部管理制度和規(guī)范性文件，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立管理機制。所以，章程要引領(lǐng)醫(yī)院中的人、財、物和醫(yī)、教、研，其他所有的政策都應該以醫(yī)院章程為起點，章程還具有落實公立醫(yī)院綜合改革，不斷滿足人民群眾的健康需求的使命和定位。

“章程還應該包含兩個關(guān)鍵的制度，一個是醫(yī)院黨委職責和黨委會議議事規(guī)則，第二個是醫(yī)院院長職責和院長辦公會議事規(guī)則?！贬t(yī)院應依據(jù)國家衛(wèi)生健康委和各省區(qū)市實施辦法進一步細化職責權(quán)限和決策范圍，明確決策程序，細化醫(yī)院黨委會議和院長辦公會的決策邊界。

所以，制定公立醫(yī)院章程時，要明確實行黨委領(lǐng)導下的院長負責制，黨委等院級黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導作用；明確黨組織的設(shè)置形式、地位作用、職責權(quán)限和黨務(wù)工作機構(gòu)、經(jīng)費保障等內(nèi)容要求；明確黨委研究討論醫(yī)院重大問題的機制，把黨的領(lǐng)導融入醫(yī)院治理的各個環(huán)節(jié)，使黨建工作要求得到充分落實。

此外，他還特別提醒，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度沒有特定模式，不要照搬政策，而是要吃透政策，把政策當做工具，解決自己所在醫(yī)院面臨的問題?！皩⒚磕晷鲁鰜淼倪\行機制、現(xiàn)代醫(yī)院管理相關(guān)重點政策和公立醫(yī)院黨建結(jié)合，再結(jié)合各省、市衛(wèi)生重點工作和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，分析外部市場環(huán)境、學科發(fā)展方向、財務(wù)運行狀況等，最終決定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，把國家政策當做工具，解決自己所在醫(yī)院面臨的問題?！彼f，這才是現(xiàn)代醫(yī)院管理的關(guān)鍵內(nèi)容。

但現(xiàn)代醫(yī)院管理是有既定的內(nèi)涵的，“說白了，現(xiàn)代醫(yī)院管理就看兩個，一個是看醫(yī)院章程，另一個就看績效方案。兩者之間的邏輯關(guān)系是怎樣的？績效方案是否會促進醫(yī)院章程中定位的實現(xiàn)？章程中有沒有對績效做明確的規(guī)定？這比較關(guān)鍵?！?/p>

國外醫(yī)院的治理與章程

國外醫(yī)院的治理與章程是否對我們有所啟示？黃二丹分析了國外公立醫(yī)院改革大致有以下幾個趨勢：以稅收籌資為主的國家（英聯(lián)邦國家），持續(xù)推進公立醫(yī)院法人化改革，使其更有效率；以社會醫(yī)療保險為主的國家（歐洲、東亞），主要通過改革醫(yī)保支付方式，控制費用增長；以商業(yè)醫(yī)療保險為主的國家（美國），正在討論擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍，保障公平。

不同的國家面臨的問題不一樣，地域章程和治理結(jié)構(gòu)，哪些國家更加有借鑒意義？黃二丹表示，那些以社會醫(yī)療保險籌資為主，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)提供體系，具有一定人口規(guī)模的單一制國家比較有借鑒意義。

他以澳大利亞公立醫(yī)院的治理情況為例做了介紹。澳大利亞是通過一系列法制的手段對醫(yī)院進行管理。澳大利亞是由6個州和2個領(lǐng)地組成的聯(lián)邦制國家，人口2300萬，經(jīng)濟發(fā)達，各項衛(wèi)生指標在OECD國家中居于中上水平。1984年澳大利亞通過了《全民醫(yī)療保障法》，建立了Medicare制度，實現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。

在籌資方面，醫(yī)療方面的主要資金來源于政府的一般性稅收，醫(yī)療保障稅占公民納稅的1.5%左右。從衛(wèi)生總費用的籌資結(jié)構(gòu)看，2010年，澳大利亞的衛(wèi)生總費用為1303億澳元。從來源結(jié)構(gòu)看，聯(lián)邦政府占42.7%，州（領(lǐng)地）政府占26.4%，個人占18.3%，商業(yè)醫(yī)療保險及其他占12.6%。衛(wèi)生總費用占GDP的比重為9.3%（OECD國家平均比例為9.6%），人均衛(wèi)生費用支出為5287澳元。

在住院醫(yī)療服務(wù)提供方面，日常門診服務(wù)完全由獨立職業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供，住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供。2012年，753所公立醫(yī)院提供了70%的急性病床和51.88%的精神?？拼参?。

黃二丹認為，我國和法國的情況更為相似一些。法國作為具有一定規(guī)模的非聯(lián)邦制發(fā)達國家，衛(wèi)生體系治理高度中央集權(quán)。中央政府頒布衛(wèi)生服務(wù)體系的法律法規(guī)，推薦醫(yī)院運行管理的相關(guān)工具，評估醫(yī)院運行質(zhì)量，并統(tǒng)一培訓、招聘、考核、任免公立醫(yī)院院長；省級層面則主要負責強化醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域協(xié)同，評估醫(yī)院運行的經(jīng)濟效率。

在服務(wù)提供方面，門診服務(wù)由自由執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生提供，住院服務(wù)分別由公立醫(yī)院、民營非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院提供。公立醫(yī)療機構(gòu)提供60%的住院服務(wù)，非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供15%的住院服務(wù)。

在支付體系方面，法國是混合型醫(yī)療保障國家?；A(chǔ)醫(yī)療保險對正規(guī)就業(yè)人員強制繳費，對無業(yè)或低收入人群則在稅收支持下免費納入，基礎(chǔ)醫(yī)療保險負擔75%左右的醫(yī)療費用。鼓勵居民通過集體或商業(yè)補充醫(yī)療保險，進一步分散其余25%的醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟風險。