班超平 程如 張向前

摘要以動物醫(yī)院接診的被轎車碾壓腹部、致膈肌破裂、臨床表現(xiàn)為胸腹式呼吸的患犬為例，探討一例犬膈疝的診斷、治療及術后護理效果。對患犬進行一般檢查和特殊檢查，確診為膈肌破裂后，立即進行膈疝縫合術，最后成功挽救患犬生命。因腹部被挫傷，引發(fā)水腫，每天護理時需用硫酸鎂熱敷，以減輕水腫。治療膈肌穿孔或破裂最有效的方法是膈疝縫合術及良好的術后護理。

關鍵詞犬；膈疝縫合術；特殊檢查；術后護理

中圖分類號S858.292文獻標識碼A

文章編號0517-6611（2019）08-0098-03

doi：10.3969/j.issn.0517-6611.2019.08.025

AbstractA dog with the clinical manifestation of chest abdominal breathing from an animal hospital， which caused rupture of the diaphragm due to crushed abdomen by a car was taken as an example in this paper. Its diagnosis，treatment and postoperative nursing of dogs diaphragmatic hernia were discussed. Trough general examination and special examination， this dog was finally diagnosed as heavy rupture of the diaphragm and the diaphragmatic hernia was determined immediately for surgery by doctor. The dogs life was succored successfully at last. However，due that the contusion of the abdomen caused edema， it was necessary to use magnesium sulfate in a hot compress every day to relieve the edema. The most effective methods for the treatment of perforation or rupture of the diaphragmatic hernia were suture and good postoperative nursing.

Key wordsDog；Diaphragmatic hernia suture；Special inspection；Postoperative nursing

膈疝大多因胸腹壁受頓性物體沖擊、從高處墜落或身體過度扭曲等導致腹腔內(nèi)壓突然增加，引起橫隔某處破裂所致[1]，臨床表現(xiàn)為典型的胸腹式呼吸。膈肌將胸腔與腹腔分隔而開，形成胸內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的特殊解剖結構區(qū)域，使各個臟器充分發(fā)揮各自的功能。如果膈肌破裂，則胸內(nèi)壓與大氣壓始終相等，即氣胸，肺臟始終處于皺縮狀態(tài)，氧氣只通過胸廓的收縮和擴張進行少量交換，根本無法滿足機體的需要，如果不及時治療，將會有生命危險。筆者以動物醫(yī)院接診的被轎車碾壓腹部致膈肌破裂、臨床表現(xiàn)為胸腹式呼吸的患犬為例，探討了一例犬膈疝的診斷、治療及術后護理。

1臨床病例

泰迪犬，4歲，雄性，體重8.8 kg。主訴被一輛小轎車碾壓腹部，口角有流血，呼吸困難，立刻來到動物醫(yī)院就診。

臨床一般檢查：患犬無嘔吐癥狀；呼吸困難且胸廓起伏較大，無法站立，雙目呆滯無光；腹腔內(nèi)臟器減少，整體前移，胸腔觸診疼痛明顯。懷疑膈肌破裂，需進行特殊檢查。

臨床特殊檢查：對患犬的超聲結果如圖1所示。左邊的亮線為膈肌，但不完整（圖1a）；中間為部分肝臟進入胸腔，部分留在腹腔內(nèi)，橫斷膈?。▓D1b）；胃疑似進入胸腔（圖1c）。診斷檢查結果為疑似膈肌破裂。術前影像造影檢查結果見圖2。胃和部分肝臟進入胸腔（圖2a），胸腔輪廓不清晰，僅可見右側少量的肺紋理；肝臟區(qū)域部分顯示，疑似進入胸腔，心臟被擠壓至一側。診斷結果為膈肌破裂。

膈疝不能自愈，必須進行手術治療。術前檢查包括生化檢查和血氣檢查，檢查結果見表1～2。

術前生化檢查結果（表1）顯示，尿素含量約為正常值的2倍，血尿素氮/肌酐正常，提示腎功能有異常；其他指標正常。

術前血氣檢查結果（表2）表明，二氧化碳分壓和細胞外液堿剩余降低，但酸堿度處于正常水平，懷疑是輕微的酸中毒；血紅蛋白含量低，紅細胞攜氧能力下降，有輕微的貧血。

2治療

術前生化檢查結果和血氣檢查結果基本正常，可以進行手術治療。

術前準備：靜脈注射0.9%氯化鈉注射液50 mL、維生素C 1 g、肌酐0.1 g、止血敏0.6 g，皮下注射止痛藥（痛立定0.9 mL）、硫酸阿托品注射液 0.4 mL。

麻醉：誘導麻醉，丙泊酚3.2 mL；呼吸麻醉，異氟烷2.5%。

術中：患犬仰臥保定，前高后低[1]。使用呼吸機，將氣管插管插入呼吸道，待患犬呼吸平穩(wěn)后，開始實施手術。用手術刀沿腹正中線切開，實施開腹術，打開通往隔的手術通路[2]；用組織開張器將腹腔盡可能的擴大；將進入胸腔內(nèi)的臟器緩慢的還納腹腔；用可吸收縫合線（3-0）將膈肌縫合（結節(jié)縫合法）?；謴托厍粌?nèi)負壓，應在胸腔內(nèi)短期留置引流導管，進行負壓吸引，直至將胸腔內(nèi)殘留空氣徹底清除為止[3]。將生理鹽水（溫）滴在縫合部位，如果有氣泡，說明縫合不緊密，需要及時補針縫合。檢查腹腔臟器，當檢查無誤后關閉腹腔。去掉氣管插管，觀察患犬的呼吸是否正常。

術后護理：限制患犬運動，防治膈肌再次破裂；注意腹部挫傷位置，每天用硫酸鎂溶液熱敷，防止水腫擴大。并發(fā)癥：如果患犬再次出現(xiàn)呼吸困難癥狀，則有生命危險。

3術后檢查

手術持續(xù)大約3 h，成功將腹腔臟器送回腹腔并恢復胸腔內(nèi)負壓。膈肌破裂6～7 cm，沒有發(fā)現(xiàn)黏連的狀況。手術后患犬呼吸、脈搏恢復正常，2 d后X光檢查見圖3。從圖3可以看出，胃和肝臟位置恢復正常，肝臟全部顯示（圖3e）；胸腔輪廓清晰可見，與腹腔界限分明，肺紋理清晰可見；膈肌界限明顯（圖3a，c），心臟位置恢復正常。診斷結果如下：沒有出現(xiàn)氣胸現(xiàn)象，患犬恢復良好。

4討論

左側創(chuàng)傷性隔疝較右側多見，主要因為胚胎發(fā)育期右側膈肌發(fā)育融合較好，左側膈肌的后側存在胚胎性的相對薄弱部分，很容易發(fā)生放射性破裂[4]，如果發(fā)生較大的撞擊，很可能將膈肌撞破。該患犬膈肌從正中切面開始向左側橫斷，橫斷距離較大，不過未有大出血的情況，僅需將腹腔臟器小心地還納回去，再縫合膈肌?；既g前生化檢查結果顯示，尿素氮較高，提示腎功能異常，手術過程中應補充少量的能量和水份。經(jīng)術前影像造影檢查確診患犬為膈肌破裂導致的隔疝，必須經(jīng)過手術治療；超聲檢查發(fā)現(xiàn)，膈肌斷裂且不完整，部分肝臟進入胸腔。根據(jù)臨床癥狀并結合X光檢查和超聲檢查，可確診該患犬為膈疝。

創(chuàng)傷性隔疝主要表現(xiàn)如下：胸痛、呼吸困難、胸部觸診敏感、精神沉郁、結膜、口色及舌色發(fā)紺[5]。如果膈肌破裂，負壓消失，肺臟始終處于收縮狀態(tài)，無法舒張，不能進行氣體交換，很容易發(fā)生缺氧，導致意識模糊，危及生命。該病例由于搶救及時，生化指標沒有出現(xiàn)太大異常，而且手術過程也比較順利。血氣檢查發(fā)現(xiàn)有輕微的酸中毒和貧血。及時發(fā)現(xiàn)，確定為膈疝后立即進行手術，對術后的恢復非常重要[6]。

膈肌破裂修復的通路分2種：胸腔通路和腹腔通路[7]。此次手術采用腹腔通路，使用呼吸機進行氣管插管，人為控制患犬的呼吸。關鍵是膈肌縫合和負壓恢復，膈肌采用結節(jié)縫合；在患犬吸氣時，迅速縫合膈肌最后一針，盡可能排出胸腔內(nèi)氣體，然后再用注射器抽取胸腔內(nèi)空氣，直到抽不動為止。任何引起腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓升高的因素均可能進一步使胸腔臟器受壓，從而加重缺氧、缺血[8]。該病例采用誘導麻醉：丙泊酚3.2 mL，維持麻醉：異氟烷，手術期間根據(jù)患犬的心率、心跳、呼吸次數(shù)、眼瞼反射等綜合考慮維持麻醉的用量和時間。手術后7 d醫(yī)院復診，患犬呼吸正常（胸式呼吸），心跳平穩(wěn)有力，沒有發(fā)現(xiàn)氣胸的現(xiàn)象，經(jīng)X光檢查發(fā)現(xiàn)腹腔和胸腔臟器輪廓清晰，界限明顯。

術后護理：患犬手術后，放到恒溫（28 ℃）的室內(nèi)，開始進行輸液。第1瓶（0.9%氯化鈉注射液40 mL+維生素C注射液1 mL+肌酐注射液0.5 mL+三磷酸腺苷二鈉注射液1 mL）；第2瓶（0.9%氯化鈉注射液40 mL+注射用頭孢曲松鈉240 mg）；第3瓶（0.9%氯化鈉注射液30 mL+碳酸氫鈉注射液5 mL）；第4瓶（甲硝唑注射液30 mL）。皮下注射：第1針（拜有利注射液0.5 mL）；第2針（維福D8磷維素1 mL）；第3針（復合維生素B注射液1 mL+鹽酸甲氧氯普胺注射液0.5 mL+地塞米松磷酸鈉注射液0.5 mL）。每天上午08：00和下午18：00用硫酸鎂熱敷15 min。輸液持續(xù)4 d，皮下注射持續(xù)6 d，術后第10天拆線，手術切口每天消毒。

胸部X射線檢查是能做出正確診斷最有價值的檢查[9]。超聲能及時判定有無內(nèi)臟破裂或出血的情況[10]。近些年，人類醫(yī)學上采用腹腔鏡來修補膈疝，受到廣大患者的青睞，創(chuàng)口微小，無張力[11]，但對醫(yī)生的要求更高。所有手術均應注意糾正水鹽代謝紊亂，適當補充電解質(zhì)和水，膈疝主要出現(xiàn)呼吸性酸中毒，應特別注意[12]。寵物的膈疝也可以通過腹腔鏡修補術來治療，為寵物福利的發(fā)展提供更好的醫(yī)療手段。

5結論

膈肌破裂對寵物的呼吸系統(tǒng)造成嚴重破壞，如果不能及時治療，很快會呼吸困難甚至死亡。目前臨床診斷膈肌破裂的手段主要是超聲檢查和X光檢查，結果準確。保守治療臨床效果不明顯，手術是治療該病的最佳方法。

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