黃小琴　呂文兒　金紅燕

[摘要]目的 探討老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理要點。方法 對68例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并老年心腦血管病的患者進行回顧分析疾病的特點及護理對策。結(jié)果 老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)重點掌握老年護理特點及心腦血管病護理特點包括術(shù)后容量管理、疼痛管理、急性功能障礙護理及并發(fā)癥護理。結(jié)論 老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病情復(fù)雜，應(yīng)針對老年心腦血管病患者護理的特點合理而全面地實施有效護理措施，可以使術(shù)后不良反應(yīng)得到有效地預(yù)防與控制。

[關(guān)鍵詞]心腦血管??；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后護理

中圖分類號：R54 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）05-0401-02

dol：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.24

隨著我國社會發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化現(xiàn)象日漸突出，合并各種心腦血管疾病的老年患者愈來愈多。老年人常伴有骨質(zhì)疏松，輕微的外傷即可引起骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplastyTHA）是近年來治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖部周圍疾病的一種有效治療方法，它不僅緩解了疼痛，而且建立了一個能夠活動的無痛的人工關(guān)節(jié)，使老年人可以早期下床，大大減少了并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量。而老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率高于普通人群，做好這類患者的THA護理對改善患者術(shù)后康復(fù)具有非常重要的作用。本文對68例老年心腦血管病患者THA后護理要點的研究和分析進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：選取我科2013年6月至2014年12月收治髖關(guān)節(jié)置換伴有心腦血管病患者68例，男42例，女26例，年齡68～103歲，平均（76.31±17.17）歲；合并高血壓22例、冠心病12例、腦卒中11例、老年記憶障礙11例，同時伴有2種及2種以上病患者39例；其中股骨頸骨折40例、股骨粗隆骨折14例、股骨頭壞死5例。所有患者經(jīng)術(shù)前積極準備后，在麻醉下通過目前常用的后外側(cè)手術(shù)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中59例患者在協(xié)助下術(shù)后3～5天下地行走、9例患者因基礎(chǔ)疾病原因術(shù)后延期為10～21天下地行走。

1.2結(jié)果：68例老年心腦血管疾病患者進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中3例由于術(shù)后補液過多導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，給予利尿治療后好轉(zhuǎn)；2例患者冠心病，醫(yī)囑予限制性補液等出現(xiàn)容量不足，及時發(fā)現(xiàn)后予加強心功能監(jiān)測基礎(chǔ)上繼續(xù)補液；18例患者在麻醉下出現(xiàn)不同程度的認知障礙，經(jīng)用藥加強看護術(shù)后2～3天緩解，無不良事件發(fā)生；2例腦卒中患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)復(fù)位牽引、延長臥床時間后未再脫位；1例腦卒中患者出現(xiàn)誤吸經(jīng)加強肺部護理后痊愈。

2術(shù)后護理

2.1一般護理：（1）護理評估：評估老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血壓、心率、心律、心功能情況及患者主訴、癥狀、體征、實驗室檢查等情況。評估平時服用藥物，如長期口服波立維、阿司匹林、華法林等藥物的患者需調(diào)整藥物，改用克賽等短效抗凝劑，對腦卒中患者評估患者四肢肌力及關(guān)節(jié)活動等情況。（2）病情觀察：嚴密觀察病情變化，意識、生命體征、血氧飽和度、尿量的變化，注意觀察切口有無滲血、滲液，觀察患肢以下節(jié)段血液循環(huán)及關(guān)節(jié)活動，評估出血量，重視隱性出血。（3）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1～3天，應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)床上功能鍛煉如：股四頭肌等長等張收縮，外展肌訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)被動伸屈運動；4～7天下床扶助步器行走，全身基礎(chǔ)差者可適當延長臥床時間，堅持床上功能鍛煉。關(guān)心鼓勵患者，使患者主動接受康復(fù)鍛煉。

2.2老年患者護理特點：（1）術(shù)后容量管理：老年人血管儲備能力降低、血管硬化、容積變小，特別是合并心血管疾病的患者，注意控制輸液量和輸液速度，尤其輸注紅細胞及血漿時需適當減少晶體入量，防止發(fā)生心力衰竭。此類患者延長心電監(jiān)護時間，監(jiān)測生命體征、血壓、尿量，詢問患者有無口干、胸悶等不適顯得尤為重要。補液過程中必要時結(jié)合腦鈉肽（BNP）的監(jiān)測，有助于指導(dǎo)輸液速度及輸液量。尿量少、色深，RNP高，甚至出現(xiàn)眼瞼、顏面部、雙下肢等凹陷性水腫，提示容量過多。本研究組中有.例患者發(fā)生心力衰竭，BNP 400pg/ml，該2例患者術(shù)后輸注紅細胞及血漿時未減少晶體入量。有.例患者由于有冠心病史，醫(yī)生有意識予控制補液量（術(shù)后當日輸液總量為200ml），結(jié)果患者主訴口干，皮膚彈性差、6小時內(nèi)無尿或者少尿、尿色深，心電監(jiān)護心率較基礎(chǔ)心率加快超過20次，分，血壓較基礎(chǔ)血壓低20%，加之手術(shù)切口滲液多，中心靜脈壓（CVP）6cmH₂O，醫(yī)囑予加快輸液速度，增加輸液量，患者血壓回升、心率下降、尿量增加、色清，患者主訴口干好轉(zhuǎn)。（2）疼痛的觀察與護理：老年人對疼痛的耐受力較差，麻醉作用消失后疼痛加重，尤其是術(shù)后24小時內(nèi)，而疼痛刺激常引起血壓、心率波動，誘發(fā)心腦血管疾病加重。應(yīng)及時盡早遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如特耐針等，保證患者足夠的休息與睡眠，有利于術(shù)后康復(fù)。股骨頭無菌性壞死患者周圍攣縮肌肉經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，肌肉被拉長，切口周圍疼痛比骨折更為嚴重，可指導(dǎo)患者對患肢切口周圍進行按摩，數(shù)日后癥狀即會好轉(zhuǎn)。

2.3心腦血管病患者護理特點：（1）急性腦功能障礙的護理：患有心腦血管疾病凡需長期服用藥物者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性腦功能障礙幾乎達到50%左右，加之創(chuàng)傷和術(shù)中麻醉等多種原因加速發(fā)生該癥狀的可能性，患者常表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、疲勞、記憶力差、行為不能自控、嚴重的造成患者認知障礙，出現(xiàn)幻覺、譫妄等精神癥狀。護士要加強巡視，觀察是否有電解質(zhì)紊亂情況，若有相關(guān)癥狀，告知醫(yī)生及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。給予良好的術(shù)后宣教，緩解患者及家屬的緊張情緒，夜間及時關(guān)燈，盡量減少燈光刺激。一旦出現(xiàn)焦慮、狂躁、幻覺等精神錯亂癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)護人員，早期給予鎮(zhèn)靜藥，加強看護，進行必要的約束，避免發(fā)生拔管、墜床、關(guān)節(jié)脫位等意識事件發(fā)生。本組研究中18例患者出現(xiàn)不同程度認知障礙，經(jīng)用藥，加強看護，適當約束后無不良事件發(fā)生。（2）并發(fā)癥護理：①防止假體脫位：尤其重視腦卒中患者后期周圍肌肉組織萎縮，不易融合，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。正確體位：患肢外展30°并保持踝關(guān)節(jié)中立體，嚴禁屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。注意觀察雙下肢是否等長，有無疼痛局部腫脹，搬運或翻身時，專人保護患肢避免內(nèi)收，要將髖關(guān)節(jié)及患肢整個托起。本組患者發(fā)生2例假體脫位，均為腦卒中患者，由于周圍肌肉萎縮，加之患者術(shù)后發(fā)生譫妄，未及時控制造成關(guān)節(jié)脫位；2位患者經(jīng)及時復(fù)位后，采用皮牽引保持患肢外展中立位2周后康復(fù)出院。這類患者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位比例高，急需提高護士的專科水平及做好非骨科?？谱o理的專業(yè)培訓(xùn)及指導(dǎo)。②深靜脈血栓的預(yù)防：術(shù)后嚴密觀察患肢皮膚顏色、溫度、末稍循環(huán)情況、肢體腫脹程度、動脈搏動是否正常等。出現(xiàn)以下情況：患肢腫脹明顯、皮溫高、皮膚呈紫紺應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成。應(yīng)立即通知醫(yī)生，床邊B超排查，禁止抬高患肢、禁止按摩，嚴密觀察有無胸悶、心悸等肺栓塞癥狀，特別是腦卒中患者，偏癱側(cè)肢體血循環(huán)差，增加深靜脈血栓形成的風險。預(yù)防：應(yīng)做好下肢肌體主動和被動鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸運動，股四頭肌等長收縮。下肢可用氣壓泵預(yù)防血栓形成。術(shù)后次日遵醫(yī)囑使用低分子肝素、復(fù)方丹參液，2周后改用口服抗凝藥物，如立伐沙班等。本組患者無發(fā)生深靜脈血栓。（3）肺部感染的預(yù)防：評估心腦血管病患者的綜合情況，患者基礎(chǔ)情況差，臥床時間較長，極易發(fā)生肺部感染。預(yù)防：①加強翻身，肺扣打；②指導(dǎo)深呼吸，有效咳痰，不易咳出者予霧化吸入；③進食時保持床頭抬高20～40°，防止嗆咳誤吸，必要時鼻胃管進食。本組中有1例腦卒中患者發(fā)生嗆咳誤吸，予鼻飼飲食、抗生素使用后治愈。（4）壓瘡的預(yù)防：術(shù)后進行Breden評分。評分低于15分者使用氣墊床，每2～3小時翻身一次，保持局部清潔干燥，尾骶部及骨隆突處可用泡沫敷貼減壓治療，加強營養(yǎng)。本研究組中因疾病原因延期至2～3周下床的患者9例，均無壓瘡產(chǎn)生。

3小結(jié)

心腦血管疾病是老年人罹患的最常見疾病之一；發(fā)病率、死亡率逐漸增高，也是老年患者住院的主要原因之一，此類患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床應(yīng)結(jié)合老年特點掌握預(yù)見性護理技能，配合多學(xué)科團隊，達到滿意效果。