陳運(yùn)良　熊朝暉　王波

[摘要] 目的 觀察輕比重單側(cè)腰麻對高血壓患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 回顧分析研究擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，合并原發(fā)性高血壓，分為兩組：常規(guī)腰麻組（A組）和輕比重單側(cè)腰麻組（B組），分別評定麻醉效果，記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、術(shù)后12h（T3）的平均動脈血壓（MAP）、心率（HR），同時在各時點抽取靜脈血測定血漿中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（CORT）的濃度，記錄術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組患者麻醉效果均滿意，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與A組比較，B組患者在T1、T2時的MAP更高，HR更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與A組比較，B組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； 結(jié)論 輕比重單側(cè)腰麻對高血壓患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)血流動力學(xué)影響小、應(yīng)激反應(yīng)輕、不良反應(yīng)少，優(yōu)于常規(guī)腰麻。

[關(guān)鍵詞] 輕比重單側(cè)腰麻；高血壓；髖關(guān)節(jié)置換；血流動力學(xué)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2016）01-09-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hemodynamic and stress responses of hypobaric unilateral spinal anesthesia in hip replacement in patients with hypertension. Methods Retrospective analysis sixty patients with hypertension，ASA physicalⅡor Ⅲ，scheduled for hip replacement surgery were devided into two groups with 30 cases each.Group A received general spinal anesthesia and group B received hypobaric unilateral spinal anesthesia.The anesthetic effect were measured.Venous blood was taken before anesthesia（T0），the start of operation（T1），the end of operation （T2）and 12 hours after operation（T3） for determination of plasma noradrenaline（NE），adrenaline（E） and cortisol（CORT）.MAP and HR at T0-3 were recorded. Results All patients achieved satisfactory block.Compared with group A，there were less changes in MAP and HR in group B at T1 and T2（P<0.05）.The level of NE，E and CORT at T1，T2 and T3 were lower than group A （P<0.05）. Conclusion Hypobaric unilateral spinal anesthesia provided less hemodynamic changes and stress responses in hip replacement surgery in patients with hypertension.

[Key words] Hypobaric unilateral spinal anesthesia；Hypertension；Hip replacement surgery；Hemodynamic；Stress responses

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方法有硬膜外麻醉、腰麻與氣管插管全身麻醉[1]。高血壓患者的麻醉要求對患者循環(huán)系統(tǒng)功能影響小，應(yīng)激反應(yīng)輕，因此麻醉方式的選擇尤其重要[2]。硬膜外麻醉起效較慢，常常發(fā)生麻醉阻滯不全[3]；全身麻醉在插入與拔出氣管導(dǎo)管時往往引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)；常規(guī)腰麻因阻滯范圍廣泛，麻醉部位的血管擴(kuò)張導(dǎo)致回心血量減少；這些因素都可使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)與血壓劇烈波動，在高血壓患者誘發(fā)心腦血管事件[4-6]。

本研究對高血壓患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用輕比重單側(cè)腰麻的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2014年1月～2015年4月，擇期行一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，年齡48～83歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級[7]，其中男34例，女26例。所有患者均合并有原發(fā)性高血壓，高血壓病史2～19年，平均7.8年，其中規(guī)律服用抗高血壓藥物者51例，未規(guī)律服用藥物者9例，血壓控制良好者54例，血壓控制不佳者6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局麻藥過敏者；合并有嚴(yán)重的心肺疾病者；脊柱畸形或麻醉穿刺部位感染者；貧血及凝血功能異常；術(shù)中出血量>500mL；手術(shù)時間>2h；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不滿意，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>3分者[8]。本研究獲廣安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。60例患者隨機(jī)分為常規(guī)腰麻組（A組）和輕比重單側(cè)腰麻組（B組），兩組患者間年齡、性別、身高、高血壓病程、高血壓控制狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入室前均肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1g。入手術(shù)室后予面罩吸氧5～8L/min，多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈通路，麻醉前輸入乳酸林格氏液10mL/kg以擴(kuò)充血容量。所有患者均采用健側(cè)臥位，取第3、4腰椎（L3～4）間隙為麻醉穿刺點，采用腰硬聯(lián)合阻滯針穿刺，A組穿刺成功后向頭側(cè)以0.1mL/s的速度推注0.375%等比重羅哌卡因（陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，H20052198，批號：130810）3mL+0.75%羅哌卡因1.5mL，患者腦脊液1.5mL，B組穿刺成功后向頭側(cè)以0.1mL/s的速度推注0.375%輕比重羅哌卡因3mL（0.75%羅哌卡因1.5mL，無菌注射用水1.5mL），兩組患者均置入硬膜外導(dǎo)管以行術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉后若收縮壓<90mm Hg或血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，則靜脈注射麻黃堿5～10mg；若HR<50/min則靜脈注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉效果：感覺阻滯起效時間（給藥后出現(xiàn)發(fā)熱或麻木的時間）、運(yùn)動阻滯起效時間（無力抬起下肢的時間）、最大感覺阻滯時間（達(dá)到完全無痛的最高平面的時間）、最大運(yùn)動阻滯時間（達(dá)到最大的Bromage評分時間）；記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、術(shù)后12h（T3）各時點的平均動脈血壓（MAP）、HR，同時在各時點抽取靜脈血測定血漿中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）（均采用高效液相色譜-電化學(xué)法）、皮質(zhì)醇（CORT）（采用放射免疫法）的濃度。記錄術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組間感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、最大感覺阻滯時間、最大運(yùn)動阻滯時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 血流動力學(xué)變化

與A組比較，B組患者在T1、T2時的MAP更高，HR更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與T0比較，A組患者在T1、T2時的MAP更低，HR更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與T0比較，B組患者在T1、T2、T3時的MAP、HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，見表2。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

與A組比較，B組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與T0比較，A組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與T0比較，B組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)不顯著，見表3。

2.4 不良反應(yīng)

A組術(shù)中低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、術(shù)后尿潴留發(fā)生率較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著社會老齡化及人們工作生活的壓力增大，高血壓的發(fā)生率不斷升高，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量增加，高血壓患者常常合并靶器官的損害，麻醉與手術(shù)可引起血壓的波動及強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，加重靶器官的損害導(dǎo)致麻醉危險性明顯增加，因此，根據(jù)手術(shù)種類選擇合理的麻醉方法對于高血壓患者來說尤其重要[9]。單側(cè)腰麻是通過在蛛網(wǎng)膜下腔注入與腦脊液比重不相等的麻醉藥液達(dá)到麻醉一側(cè)軀體的麻醉方法[10]，由于麻醉效果局限于一側(cè)軀體，由麻醉引起的組織血管擴(kuò)張相對較少，血壓下降不明顯，所以麻醉期間患者的循環(huán)功能更穩(wěn)定，更適合高血壓患者[11]。

單側(cè)腰麻常用藥液有輕比重與重比重兩種，由于輕比重藥液具有上浮的特性，麻醉時要求被麻醉部位在上方[12-13]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前常有較長時間的臥床，循環(huán)功能儲備下降，合并高血壓者下降更顯著，麻醉后體位變動極易引發(fā)血壓的劇烈變化甚至心跳驟停，本研究采用輕比重羅哌卡因作為麻醉藥液，麻醉體位與手術(shù)體位一致，麻醉后無需改變患者體位，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定[14]。本研究中輕比重單側(cè)腰麻組與常規(guī)腰麻組在麻醉起效時間及麻醉效果上無差異，表明輕比重單側(cè)腰麻與常規(guī)腰麻一樣具有起效快速、阻滯完善的優(yōu)點。腰麻時藥物直接作用于脊神經(jīng)根，使傷害性刺激沖動不能傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用，同時，由于交感神經(jīng)被阻滯，受神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域血管擴(kuò)張，回心血量減少較易發(fā)生低血壓，高血壓患者血管壁彈性差，更易發(fā)生術(shù)中血壓下降[15]。有文獻(xiàn)報道，單側(cè)腰麻由于麻醉范圍局限，麻醉期間患者循環(huán)功能更加穩(wěn)定，本研究中輕比重單側(cè)腰麻組在手術(shù)開始與結(jié)束時MAP與HR波動更小，低血壓發(fā)生率更低，與文獻(xiàn)報道一致[16]。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，通過一系列機(jī)制引起全身各系統(tǒng)尤其是心血管和代謝的變化。適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體應(yīng)對各種緊急狀況，但過度的應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體各主要器官功能紊亂甚至衰竭死亡[17]。循環(huán)功能不穩(wěn)定、惡心嘔吐、術(shù)后尿潴留、術(shù)后疼痛等是引發(fā)圍術(shù)期過度應(yīng)激反應(yīng)的重要因素[18]，本研究排除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、VAS評分>3分的患者以減少對實驗結(jié)果的干擾。血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的重要指標(biāo)，在本研究中，與常規(guī)腰麻組比較，輕比重單側(cè)腰麻組在術(shù)中及術(shù)后前述指標(biāo)值更低，與術(shù)前比較變化更小，說明輕比重單側(cè)腰麻的患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)輕，可能與單側(cè)腰麻時循環(huán)功能穩(wěn)定、術(shù)后健肢可早期活動、不良反應(yīng)少等有關(guān)。

綜上所述，本研究表明0.375%輕比重羅哌卡因單側(cè)腰麻用于高血壓患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)循環(huán)功能穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)輕、不良反應(yīng)少、患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-26）