林立堯 梁柱 程可洛 陳春源 陳林 黃一東

肺大泡并自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病, 嚴(yán)重者可危及生命, 近年來發(fā)病率日益增高［1］。三孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)常被臨床上作為“金標(biāo)準(zhǔn)”用于治療肺大泡并自發(fā)性氣胸患者中, 但是其有3 個(gè)切口, 手術(shù)創(chuàng)傷仍較大, 且易造成背部肌肉出血及長(zhǎng)期的慢性疼痛等缺陷［2］。目前, 已有學(xué)者將單操作孔VATS 應(yīng)用于肺葉切除術(shù)等方面, 并取得良好的效果［3］。然而, 單操作孔VATS 在肺大泡并自發(fā)性氣胸中的運(yùn)用研究相對(duì)較少, 本研究擬探討單操作孔和三孔胸腔鏡治療肺大泡的價(jià)值, 以期為肺大泡并自發(fā)性氣胸的治療及單操作孔VATS 的運(yùn)用提供臨床依據(jù)。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月在本院就診住院的90 例肺大泡并自發(fā)性氣胸患者, 所有患者均行胸部CT(HR)確診并明確肺大泡位置。所有患者均無手術(shù)相關(guān)禁忌證, 無合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組, 每組45 例。

1.2 方法 兩組患者均由同一組胸外科醫(yī)師完成治療。對(duì)照組采用三孔 VATS 治療, 在患者腋中線第7 肋間做一長(zhǎng)約1.0 cm 的切口, 置入30°胸腔鏡, 分別在腋前線第4 肋間及腋后線第7 肋間做一長(zhǎng)約2.0 cm 的切口為操作孔, 觀察胸腔內(nèi)情況, 如果有粘連, 可以用電凝鉤分離, 如有小血管, 可以用超聲刀進(jìn)行夾閉離斷, 然后自肺尖至肺底逐步探查查找肺大泡, 重點(diǎn)觀察肺尖和肺下葉背段, 發(fā)現(xiàn)肺大泡后用雙關(guān)節(jié)卵圓鉗提起, 經(jīng)另一操作孔置入腔內(nèi)使用直線型切割縫合器于肺大泡基底部正常的肺組織進(jìn)行切割縫合, 并取出肺大泡組織。觀察組行單操作孔VATS 治療, 在患者腋中線第 7 肋間做一長(zhǎng)約1.0 cm 的切口, 置入30°胸腔鏡, 在腋前線第4 肋間做一長(zhǎng)約2.0 cm 的切口為操作孔, 術(shù)中操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后6、12、24 h)疼痛評(píng)分、手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者對(duì)切口的滿意度、住院總費(fèi)用。血?dú)庵笜?biāo)包括PaO2和PaCO2水平。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score, VAS)評(píng)估兩組的疼痛程度。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：無疼痛；≤3 分：有輕微的疼痛；4～6 分：疼痛并影響睡眠, 尚能忍受；7～10 分：疼痛劇烈或難忍。切口滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意：5分；滿意：4分；較滿意：3分；不滿意：2分；極度不滿意：1 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸管放置時(shí)間、住院總費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)中出血量(5.5±1.4)ml 少于對(duì)照組的(15.4±2.7)ml, 術(shù)后住院時(shí)間(4.3±1.1)d 短于對(duì)照組的(6.5±1.3)d, 患者對(duì)切口的滿意度評(píng)分(4.5±0.4)分高于對(duì)照組的(3.6±0.8)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

指標(biāo) 觀察組(n=45) 對(duì)照組(n=45)手術(shù)時(shí)間(min) 60.2±10.1 56.2±11.45術(shù)中出血量(ml) 5.5±1.4a 15.4±2.7術(shù)后胸管引流量(ml) 234.8±50.5 252.1±45.8術(shù)后胸管放置時(shí)間(d) 3.2±1.3 3.6±1.5術(shù)后住院時(shí)間(d) 4.3±1.1a 6.5±1.3患者對(duì)切口的滿意度(分) 4.5±0.4a 3.6±0.8住院總費(fèi)用(元) 27750.9±2381.2 28532.7±2345.6

2.2 兩組患者不同時(shí)間段術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24 h, 觀察組疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較 手術(shù)前, 兩組PaO2和PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后, 觀察組PaO2(97.36±5.53)mm Hg 明顯高于對(duì)照組的(93.00±8.78)mm Hg, PaCO2(38.5±2.3)mm Hg 明顯低于對(duì)照組的(42.1±2.5)mm Hg, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間段術(shù)后疼痛評(píng)分比較( 分)

表2 兩組患者不同時(shí)間段術(shù)后疼痛評(píng)分比較( 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 疼痛評(píng)分 術(shù)后12 h 疼痛評(píng)分 術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分觀察組 45 2.2±0.5a 3.3±0.4a 3.6±0.7a對(duì)照組 45 3.4±0.7 5.1±0.3 5.3±0.2 t 9.358 24.150 15.665 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較( mm Hg)

表3 兩組患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較( mm Hg)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) PaO2 PaCO2手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 45 84.12±11.02 97.36±5.53a 45.1±3.5 38.5±2.3a對(duì)照組 45 83.75±12.41 93.00±8.78 45.2±3.3 42.1±2.5 t 0.150 2.819 0.139 7.109 P 0.881 0.006 0.889 0.000

3 討論

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能為單操作孔VATS 切口設(shè)計(jì)廢除了背部輔助孔, 所有操作器械均由腋前線一個(gè)操作孔進(jìn)出, 即避免了胸腔鏡及操作器械于同一切口進(jìn)入胸腔相互干擾, 又利于胸腔鏡可以全面的探查肺組織表面的肺大泡。此部位進(jìn)胸主要為肋間肌, 肌肉層次少, 不易出血, 且出血后容易止血［4-8］。術(shù)后6、12、24 h, 觀察組疼痛評(píng)分均明顯低于 對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與單操作孔VATS 可最大限度減少對(duì)肋間神經(jīng)的損傷, 術(shù)后疼痛反應(yīng)輕, 對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)影響也較小有關(guān)［9-12］。

觀察組患者對(duì)切口的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能由于單操作孔廢除了背部切口, 最大限度的減少了背部肌肉的損傷, 減輕了患者術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽及活動(dòng)時(shí)所導(dǎo)致的疼痛, 使患者在生活質(zhì)量上有明顯的優(yōu)勢(shì), 從而也提高了患者對(duì)切口的滿意度［13］。由于患者疼痛的減輕, 使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)及進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練, 術(shù)后拔除胸管后第2 天即可辦理出院, 從而縮短了術(shù)后住院時(shí)間［14］。

本次研究中, 觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？紤]與單操作孔VATS 手術(shù)應(yīng)用初期操作不熟練及開展新技術(shù)新項(xiàng)目的學(xué)習(xí)曲線有關(guān), 同時(shí)在操作過程中操作器械之間容易相互干擾, 切割縫合器與切除的肺大泡部位太近, 影響切割縫合器的打開, 從而影響手術(shù)操作, 導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)。相信經(jīng)過培訓(xùn)和現(xiàn)有腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上, 會(huì)很快適應(yīng)手術(shù)操作［15］。

綜上所述, 單操作孔VATS 治療肺大泡并自發(fā)性氣胸可明顯減少術(shù)中出血量、提高切口滿意度、縮短住院時(shí)間、減輕疼痛和改善血?dú)庵笜?biāo)。