杜艷林 段亞娟 周慶濤 孫永昌

北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100191

COPD常與其他疾病共存 (合并癥),包括常見的心血管疾病 (cardiovascular disease,CVD)、肺癌、骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)分泌代謝疾病等。合并癥嚴(yán)重影響患者的健康狀況,與全因住院率及病死率相關(guān)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)合并癥相關(guān)病死率顯著高于慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)所致的呼吸衰竭,其中CVD 是最常見的死因,而AECOPD 是促進(jìn)病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素和第2位常見死因,同時可增加短期內(nèi)CVD 事件的危險[3-5]。雖然有研究發(fā)現(xiàn)合并癥數(shù)目與重癥AECOPD 患者3個月內(nèi)再入院率顯著相關(guān),但合并CVD 疾病數(shù)對重癥AECOPD 患者短期預(yù)后的影響尚不清楚[6]。因此我們對入住內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(medical intensive care unit,MICU)及呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房 (respiratory intensive care unit,RICU)的AECOPD 患者合并癥類別及數(shù)目、特別是合并CVD 數(shù) (以N 表示),對住院病死率的影響進(jìn)行了回顧性研究,發(fā)現(xiàn)本研究隊(duì)列中重癥AECOPD 患者的住院病死率為14.56%；心律失常和年齡調(diào)整后的Charlson 合并癥指數(shù) (ageadjusted Charlson comorbidities index,ACCI)≥7是住院期間死亡的獨(dú)立危險因素。結(jié)果為充分認(rèn)識合并癥對AECOPD 短期預(yù)后的影響,探索相應(yīng)的干預(yù)措施提供了參考資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月1日至2017年12月31 日,北京大學(xué)第三醫(yī)院MICU/RICU 收治的AECOPD 患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治專家組制訂的《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治中國專家共識 (2017 年更新版)》[7]；排除標(biāo)準(zhǔn)：AECOPD 合并肺炎,自動離院或住院時間超過90 d。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD 患者只在首次入院時入選1次。

1.2 研究方法 采用回顧性隊(duì)列研究方法,收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙指數(shù)、合并癥、臨床結(jié)局等。將患者根據(jù)臨床結(jié)局分為存活組及死亡組。根據(jù)ACCI對患者進(jìn)行綜合評估[8]。ACCI評分中對19種與短期預(yù)后顯著相關(guān)的合并癥加權(quán)不同分值,并結(jié)合患者年齡進(jìn)行量化評分,用于預(yù)測住院患者短期或長期預(yù)后。評分指標(biāo)中,心肌梗死、充血性心力衰竭、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺病、結(jié)締組織病、消化性潰瘍疾病、輕微的肝病、不伴終末器官損傷的糖尿病各為1分；偏癱、中重度腎病、伴有終末器官損害的糖尿病、無轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤 (5年內(nèi)診斷)、白血病和淋巴瘤各為2分；中重度肝病為3分；轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤和獲得性免疫缺陷綜合征各為6分；年齡40歲以上每增加10 歲加權(quán)1 分,最多為4 分 (1 分50～59歲,2分60～69歲等)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表達(dá),行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率(%)表達(dá),行χ2檢驗(yàn)?；颊咦≡浩陂g死亡的影響因素采用非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。所有統(tǒng)計檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 共有158 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD 住院患者納入研究隊(duì)列。男105 例(66.5%),女53 例 (33.5%),年 齡 (76.74±9.54)歲,年齡范圍為50～96歲,BMI(44.44±5.38)kg/m2,吸煙135 例 (85.4%),吸煙指數(shù)(696.28±617.00)支年,其中23 例 (20.89%)既往接受家庭氧療。受調(diào)查的158 例患者平均ACCI為5.82±2.00,75.32%患者至少合并1 種CVD,其中最常見的為高血壓89 例 (56.33%),其次為心律失常44例 (27.85%)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease,CAHD)33例 (20.89%)、腦梗死32例(20.25%)、心力衰竭23例 (14.56%)和外周血管疾病11例(6.96%),合并糖尿病及腎功能不全的患者各有34例 (21.52%)及13例 (8.23%)。住院期間死亡23例,住院病死率為14.56%。

2.2 死亡組與存活組臨床指標(biāo)比較 單因素分析顯示,重癥AECOPD 住院患者死亡組與存活組,在年齡、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3上差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,表1)。性別、吸煙指數(shù)、家庭氧療、BMI、高血壓、CAHD、腦梗死、糖尿病、腎功能不全、N≥2、N≥4和N≥5,在2 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,表1)。

2.3 多因素分析 選取死亡組與存活組單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,以重癥AECOPD患者住院期間死亡作為因變量納入回歸方程,以非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié) 果 顯 示, 心 律 失 常 (OR= 3.709,95%CI：1.383～9.945,P＜0.001)和ACCI≥7 (OR=4.292,95%CI：1.589～11.596,P=0.004)為AECOPD 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素 (表2)。用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)進(jìn)行模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.860,模型的擬合優(yōu)度較好。

3 討論

近年的研究已證實(shí),合并癥是AECOPD 預(yù)后的重要危險因素。最近國外研究發(fā)現(xiàn),Charlson合并癥指數(shù) (Charlson comorbidities index,CCI)是AECOPD 住院患者15 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素,不同慢性阻塞性肺疾病全球倡議分級的患者中僅存在死亡風(fēng)險增高程度不同[9]。Hartl等[10]發(fā)現(xiàn)高CCI評分使AECOPD 住院患者住院死亡、出院90 d內(nèi)死亡及再入院風(fēng)險分別增至1.14倍、1.13倍及1.10倍,CCI評分對預(yù)測AECOPD 住院患者短期及長期預(yù)后有意義。AECOPD 患者住院死亡的預(yù)測因素還包括高齡、低血氧分壓、高碳酸血癥、低白蛋白、貧血、血清肌鈣蛋白升高、高腦利鈉肽、高血糖、合并焦慮/抑郁及合并CVD[11-13]。但是,關(guān)于入住MICU/RICU 的AECOPD 患者,合并癥分布以及ACCI對短期預(yù)后的影響尚不清楚。我們針對158例收住MICU/RICU 的AECOPD 患者的回顧性研究隊(duì)列發(fā)現(xiàn),年齡、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3,在死亡組與存活組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。多因素Logistic回歸模型分析顯示,心律失常和ACCI≥7是重癥AECOPD 住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。

表1 死亡組與存活組患者觀察指標(biāo)的單因素分析

表2 AECOPD 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素

本次研究發(fā)現(xiàn)重癥AECOPD 患者平均ACCI評分為(5.82±2.00),75.32%患者至少合并1種CVD,高血壓、心律失常、CAHD、腦梗死、心力衰竭及外周血管疾病合并率分別為56.33%、27.85%、20.89%、20.25%、14.56%及6.96%。合并糖尿病者占21.52%,合并腎功能不全者占8.23%。單因素分析顯示心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3是重癥AECOPD 患者住院死亡的影響因素。高血壓、CAHD、腦梗死、糖尿病、腎功能不全、N≥2、N≥4 和N≥5 對重癥AECOPD患者住院死亡的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)AECOPD 住院患者平均合并2.28項(xiàng)合并癥,合并癥數(shù)目可能是COPD 急性加重及急診就診的決定性因素之一[14]。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)老年COPD 患者合并CVD 組1年內(nèi)急性加重次數(shù)、病死率均明顯高于無CVD 合并癥組,合并CVD 為老年COPD 患者死亡的獨(dú)立危險因素,其中合并心力衰竭的老年患者死亡風(fēng)險最高[15-16]。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)心律失常與AECOPD 住院成本和病死率增加顯著相關(guān)[17]。Matamis等[18]發(fā)現(xiàn)因機(jī)械通氣入住ICU 的重癥AECOPD 患者中75.7%合并心力衰竭,其中以左心衰竭最常見,41%的患者存在既往未診斷的左心室衰竭,在孤立性左心室衰竭患者中,早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熆筛纳崎L期的生活質(zhì)量、減少短期和6個月的發(fā)病率與病死率。上述研究表明合并癥數(shù)量和心血管合并癥與重癥AECOPD 短期和長期預(yù)后相關(guān)。

Charlson等[19]1987年通過研究單個共患病及其嚴(yán)重程度對住院患者1年的預(yù)后影響,將相對風(fēng)險(relative risk,RR)≥1.2的合并癥納入定量指標(biāo),并結(jié)合疾病嚴(yán)重程度及RR 值的大小,對定量指標(biāo)賦予1 (1.2≤RR＜1.5)、2 (1.5≤RR＜2.5)、3 (2.5≤RR＜3.5)、6 (RR≥6)的權(quán)重,得出了量化評價住院患者合并癥狀態(tài)的CCI,用于預(yù)測住院患者的短期或遠(yuǎn)期死亡危險,對醫(yī)療資源的利用及慢性病護(hù)理的醫(yī)療費(fèi)用也有預(yù)測作用。大量臨床研究已證實(shí)了CCI在腫瘤、腎病、肝病、腦卒中、危重癥等多種疾病中的預(yù)后價值[20-21]。Esteban等[22]對AECOPD 急診就診患者進(jìn)行前瞻性觀察隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),ACCI(OR∶1.22)為中至重度AECOPD 患者1 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素。Almagro等[6]對606例AECOPD 患者行CCI評分,并進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),CCI 是AECOPD 患者短期死亡的獨(dú)立危險因素,使用年齡、第1秒用力呼氣容積、Katz指數(shù)進(jìn)行調(diào)整之后,CCI仍與急診就診、住院需求及住院時長相關(guān)；Patil 等[23]認(rèn) 為Deyo 調(diào) 整 的CCI≥5 的AECOPD 患者住院死亡危險增至5.70倍。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)調(diào)整年齡因素后,CCI≥3 的AECOPD患者住院死亡危險增至4.608倍[24]。我們的研究采用ACCI作為反映重癥AECOPD 住院患者合并癥狀況的綜合指標(biāo),多因素回歸分析顯示：ACCI是重癥AECOPD 患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測因子,ACCI≥7的患者住院死亡危險增至4.292倍。

COPD 患者合并缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭等CVD 的風(fēng)險,較普通人群高2～5倍[25-26]。國外前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)CVD 是COPD患者最常見的死因,而AECOPD 是第二常見的死因[4]。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)合并CVD 明顯增加COPD患者1年病死率和急性加重次數(shù),其中心力衰竭與CAHD 是2個重要的原因[27]。COPD 合并CVD 或CVD 危險因素的患者,AECOPD 會增加隨后發(fā)生各種CVD 事件的風(fēng)險,尤其是病情惡化后30 d內(nèi)發(fā)病率明顯增加[28-29]。AECOPD 患者常合并室性心律失常、室上性心律失常和房顫,呼吸或心力衰竭、高血壓、CAHD、感染、電解質(zhì)紊亂以及茶堿的使用等因素均可增加心律失常的發(fā)病率[30-31]。Goudis[32]對急性呼吸衰竭的重癥COPD 患者進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)住院死亡組心律失常合并率顯著高于存活組,心律失常的重癥COPD 患者住院死亡危險增至2.7倍；Perera 等[17]對40 歲 以上AECOPD 住院患者的費(fèi)用和病死率結(jié)果進(jìn)行評估,采用廣義線性模型框架多元回歸分析結(jié)果顯示心律失常與住院成本和住院死亡顯著相關(guān)。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)COPD 急性期住院患者,合并心律失常組住院病死率顯著高于非心律失常組,提示心律失常是COPD 患者住 院死亡的 危險 因 素[33]。Chen 和Liao[34]發(fā)現(xiàn)合并房顫的COPD 患者發(fā)生急性器官功能障礙、嚴(yán)重膿毒癥、呼吸衰竭、住院期間死亡的可能性顯著高于非房顫組,房顫是肝功能障礙及呼吸衰竭的獨(dú)立危險因素。本次研究多因素回歸分析顯示：心律失常為評價重癥AECOPD 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素,心律失?；颊咦≡浩陂g死亡危險增至3.709倍。

綜上所述,我們的研究發(fā)現(xiàn)重癥AECOPD 住院患者死亡組與存活組在年齡、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1 和N≥3 存在顯著性差異,而心律失常及ACCI≥7是住院死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。結(jié)果提示,對于重癥AECOPD 患者進(jìn)行合并癥評估和針對性干預(yù),可能有利于改善短期預(yù)后,值得進(jìn)行前瞻性研究予以驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突