左曉玲 左玉強(qiáng) 孟慶春

石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)影像中心050011

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病,其發(fā)病率、病死率逐年上升,對人類健康與生命的危害十分嚴(yán)重。盡管這幾年治療技術(shù)的改進(jìn)和優(yōu)化一定程度上改善了肺癌患者的生存率,但其5年生存率仍然僅有15%左右[1]。臨床認(rèn)為,癌癥的預(yù)后與腫瘤分期密切相關(guān),早期診斷有助于提升腫瘤患者的生存率。肺癌的發(fā)生、進(jìn)展、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這一復(fù)雜的演變過程一般需要經(jīng)歷20～30年,因此為肺癌的早期診斷和治療預(yù)留的時間相對較長。盡早明確肺癌疾病的發(fā)生,對患者預(yù)后的改善及生存質(zhì)量的提升至關(guān)重要。目前,CT 在肺癌普查中的應(yīng)用十分廣泛,其對肺部亞臨床較小病灶的檢查也有一定優(yōu)勢,特別是在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢查中CT 也有較好的診斷作用。磨玻璃結(jié)節(jié)是存在于肺內(nèi)的磨玻璃密度增高影,表現(xiàn)為磨砂玻璃樣,其內(nèi)可見走行的支氣管和肺血管結(jié)構(gòu),屬于肺結(jié)節(jié)的一種表現(xiàn)形式。國際肺癌研究會、ATS及ERS[2-3]將細(xì)支氣管肺泡分為原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,AIS)、 微 浸 潤 腺 癌 (minimally invasive adenocarcinom,MIA)、浸潤性腺癌 (invasive adenocarcinoma cancer,IAC),其中浸潤前病變包括 AIS 和不典型腺瘤樣增生 (atypical adenomatous hyperplasia,AAH)。肺癌病灶的病理基礎(chǔ)不同,其預(yù)后也存在一定差異,若及時對癌前病變進(jìn)行合理治療,則可以避免疾病向惡性轉(zhuǎn)變,故早期有效治療癌性病變可以明顯改善患者的預(yù)后情況。有研究表明[4],MIA 和AIS患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,及時給予根治性手術(shù)可使其無癥狀生存率升高至100%。所以,高度重視肺磨玻璃結(jié)節(jié)的癌性病變,對無或微浸潤性病變與浸潤性病變進(jìn)行鑒別,通過手術(shù)治療可以有效提升患者的生存率。本研究以石家莊市第一醫(yī)院2015 年6 月至2019年6月施行胸部CT 篩查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)患者為調(diào)查對象,通過其臨床、影像及病理資料的回顧性分析,進(jìn)一步探討了CT 診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的意義及價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取石家莊市第一醫(yī)院2015年6月至2019年6月施行胸部CT 篩查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者共256 例,其臨床、影像及病理資料完整,CT 圖像質(zhì)量良好,病灶內(nèi)無較大空洞、鈣化及可識別的脂肪密度,均無原發(fā)腫瘤病史。其中,男158例,女98例,年齡(52.4±8.2)歲,年齡范圍為24～78歲。穿刺活檢或手術(shù)切除的病理結(jié)果按照肺腺癌新分類[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：炎性肉芽腫病變15 例,浸潤前病變31 例,MIA 76 例,IAC 134例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及其家屬對研究內(nèi)容知情同意,均簽署知情同意書。

1.2 方法 應(yīng)用GE Light Speed VCT XT 16層及飛利浦128層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行掃描,掃描范圍自肺尖至肋膈角下水平,包括兩側(cè)腋窩和胸壁。掃描參數(shù)：管電壓120 kV,管電流160 mA,掃描層厚1 mm,螺距0.993 mm,512×512 矩陣,標(biāo)準(zhǔn)分辨率重建。在縱隔窗和肺窗下對所獲取圖像進(jìn)行觀察,結(jié)合1 mm 層厚軸位源圖像進(jìn)行多平面重建；較小病灶選用靶掃描,120 kV,150 kV,層厚0.9 mm,層間距0.45 mm,螺距0.399 mm,1024×1024矩陣,高分辨率重建。

完成掃描后,組織2名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行影像數(shù)據(jù)評估,數(shù)據(jù)信息經(jīng)后處理工作站進(jìn)行最大密度投影、容積重建及數(shù)據(jù)測量,不同評估結(jié)果在協(xié)商討論后做出一致性診斷。

1.3 影像評估 記錄病灶的大小、體積、實(shí)性成分及CT 征象 (邊緣模糊、形狀不規(guī)則、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征),分析CT 診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床效果。另外,由于MIA 與浸潤前病變之間有著相似的臨床特征及治療方法,其治療預(yù)后與IAC 相比差異明顯。因此,本研究根據(jù)浸潤程度對肺磨玻璃結(jié)節(jié)病例進(jìn)行分組,IAC納為浸潤組,MIA 與浸潤前病變納為無或微浸潤組,從而進(jìn)一步探討CT 診斷的應(yīng)用價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計量資料用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 診斷情況 本研究256例患者中,炎性肉芽腫病變15例 (5.86%),IAC 134例 (52.34%),MIA 76 例 (29.69%),浸潤前病變31 例 (12.11%)。241 例肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、體積、實(shí)性成分分別為(10.18±3.95)mm、(1.26±0.51)cm3、 (28.4±22.1)%；IAC、MIA、浸潤前病變3組病灶大小、體積及實(shí)性成分的對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=5.246 2、4.156 2、4.170 8,P值均＜0.05)。見表1。

表1 不同病理類型肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶大小、體積及實(shí)性成分 (±s)

表1 不同病理類型肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶大小、體積及實(shí)性成分 (±s)

注：IAC 為浸潤性腺癌；MIA 為微浸潤腺癌；與MIA 比較,a P ＜0.05；與浸潤前病變比較,b P ＜0.05

病理類型 例數(shù) 大小(mm) 體積(cm3) 實(shí)性成分(%)IAC 134 12.85±3.82 1.54±0.50ab 36.73±22.12b MIA 76 9.92±3.56 1.07±0.54 29.46±31.53浸潤前病變 31 10.08±4.10 1.15±0.57 12.79±26.12 F 值 5.246 2 4.156 2 4.170 8 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

241 例肺磨玻璃結(jié)節(jié)病例中,邊緣模糊5 例,形狀不規(guī)則117 例,分葉征204 例,毛刺征199例,空泡征202例,胸膜凹陷征128例,支氣管充氣征94例；IAC、MIA、浸潤前病變3 組肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT 征象分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征的對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=6.157 8、4.258 7、7.152 4,P值均＜0.05)。見表2。

2.2 浸潤組與無或微浸潤組CT 指標(biāo)及征象的對比 根據(jù)浸潤程度對肺磨玻璃結(jié)節(jié)病例進(jìn)行分組,IAC為浸潤組,MIA 和浸潤前病變?yōu)闊o或微浸潤組。浸潤組與無或微浸潤組比較,病灶大小、病灶體積、病灶實(shí)性成分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=7.577 0、8.768 5、6.603 9,P值均＜0.05)；分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征的占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=54.740 6、31.234 8、4.846 9、56.099 6,P值均＜0.05)。見表3、4。

表2 不同病理類型肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 征象 [例 (%)]

表3 2組肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶大小、體積及實(shí)性成分 (±s)

表3 2組肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶大小、體積及實(shí)性成分 (±s)

組別 例數(shù) 大小(mm) 體積(cm3) 實(shí)性成分(%)浸潤組 134 12.85±3.82 1.54±0.50 36.73±22.12無或微浸潤組 107 9.25±3.46 1.01±0.42 18.52±20.15 t 值 7.577 0 8.768 5 6.603 9 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

多層螺旋CT 對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢查及鑒別診斷有著很大幫助,其通過薄層掃描和HRCT 掃描技術(shù),可以清晰顯示肺磨玻璃結(jié)節(jié)的內(nèi)部成分,如空泡征、空氣支氣管征等。與此同時,適當(dāng)加大窗寬和窗位,可以進(jìn)一步顯示出肺磨玻璃結(jié)節(jié)的細(xì)小征象,如毛刺征、支氣管充氣征等[6]。以往利用CT 掃描的橫斷面圖像用于肺結(jié)節(jié)的診斷存在局限性,而本研究應(yīng)用多層螺旋CT 進(jìn)行掃描,同時保證了最佳的空間分辨率和時間分辨率,避免了患者呼吸偽影可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生的影響,且借助大視場、高分辨率CT 掃描獲取高清晰度的影像學(xué)圖像,并在工作站中進(jìn)行多平面重建、容積重建等后處理,可以更容易顯示出結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。正常情況下,肺泡腔由氣體充填,肉芽組織、液體、腫瘤組織浸潤時,局部肺組織密度會有所增加,單位像素內(nèi)氣體的含量也會減少,這一現(xiàn)象在CT 圖像上即可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。AAH、AIS和MIA 多沿肺泡壁、細(xì)支氣管壁呈伏壁式生長,僅有肺泡壁增厚、無周圍浸潤和肺泡塌陷的情況下,CT 圖像一般顯示為純磨玻璃結(jié)節(jié)[7]。其中,AAH 最大徑通常＜0.5 cm,呈圓形或類圓形,邊緣光滑,無胸膜凹陷征、毛刺征等惡性征象；AIS最大徑通常＜3.0 cm,腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長,呈鱗屑樣,主要表現(xiàn)為無血管、肺泡間質(zhì)、淋巴管浸潤的小腺癌；MIA 結(jié)節(jié)部分表現(xiàn)為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié),最大徑通常＜3.0 cm,伴有實(shí)性成分。在病理學(xué)上[8],MIA 為鱗屑樣生長的孤立性病灶,當(dāng)浸潤范圍＞0.5 cm 時提示IAC 發(fā)生,IAC 的實(shí)性成分為浸潤性生長的腫瘤細(xì)胞或腫瘤組織中不規(guī)則增生的纖維成分。

表4 2組肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 征象 [例 (%)]

腫瘤邊界不光整是惡性病變診斷的重要征象,本研究中浸潤前病變的邊界比較光整,說明腫瘤的侵襲性不強(qiáng),而隨著侵襲性不斷增加,腫瘤向周圍肺組織浸潤,會逐漸使其邊界趨向毛糙。部分MIA 和IAC 表現(xiàn)為邊界不規(guī)則,腫瘤細(xì)胞浸潤時,其邊緣各部分細(xì)胞分化程度以及生長速度不一,從而致使其形狀不規(guī)則[9]。分葉征是腫瘤分化程度不一、生長不平衡造成的結(jié)果；毛刺征是指瘤組織沿血管支氣管向外浸潤生長,伴有結(jié)締組織增生及炎癥反應(yīng)；空泡征部分是腫瘤細(xì)胞沿肺泡和肺泡壁間隔生長的征象,部分是腫瘤壞死腔或腺體結(jié)構(gòu)；胸膜凹陷征是瘤內(nèi)纖維瘢痕收縮,鄰近臟層胸膜內(nèi)陷,或可形成喇叭形空窩,空窩頂端向瘤體方向有一線狀影與其相連[10]；支氣管充氣征是沿肺泡壁伏壁生長的腫瘤細(xì)胞在支氣管未被完全破壞的情況下,使管腔形成阻塞結(jié)構(gòu),導(dǎo)致進(jìn)入其中的氣體無法排出,所形成的充氣擴(kuò)張的管道[11]。在本研究中,IAC 和MIA 的毛刺征較浸潤前病變多(P＜0.05),這與腺癌組織沿支氣管生長有關(guān),另外,腺癌組織浸潤致細(xì)小支氣管閉塞并發(fā)的瘤周局限性肺炎或纖維化也會造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)[12]。MIA 和浸潤前病變的胸膜凹陷征較IAC 少,浸潤前病變的胸膜凹陷征也較MIA 少,這主要與腫瘤組織內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉鄰近的臟層胸膜有關(guān)。IAC的分葉征較浸潤前病變多,IAC 和多數(shù)MIA病灶均表現(xiàn)為分葉征。分葉征是惡性結(jié)節(jié)的重要征象,其與腺癌鱗屑樣生長方式有一定聯(lián)系[13]。支氣管充氣征也是重要的惡性征象,但當(dāng)前樣本中IAC、無或微浸潤病變二者的對比尚無明顯的差異性,需要在后續(xù)的研究中做進(jìn)一步探討。需要注意的是,并非所有征象都可作為鑒別診斷的臨床依據(jù),但這些惡性征象提供了一個從浸潤前病變到MIA 到IAC的演變趨勢,同時也體現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)的不同病理類型是一個連續(xù)進(jìn)展的動態(tài)過程,隨著腫瘤的生長和浸潤,AAH、AIS 會逐步演變?yōu)镸IA 和IAC。然而,通過CT 技術(shù)的后處理重建和分析,對肺磨玻璃結(jié)節(jié)細(xì)微的病理學(xué)改變進(jìn)行觀察,即可明確肺磨玻璃結(jié)節(jié)病灶及其病理類型[14]。本研究中有診斷意義的征象為空泡征、分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征,最為典型的CT 征象是胸膜凹陷征和毛刺征。毛刺征能夠區(qū)分MIA 與浸潤前病變、IAC與浸潤前病變；而胸膜凹陷征能夠區(qū)分浸潤前病變、MIA、IAC 3種不同病理類型的結(jié)節(jié)病灶,是較為可靠的CT 征象。

臨床上,肺癌的早期階段以肺磨玻璃結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn),具有此類癥狀的患者一般需要及時接受手術(shù)治療。由于不同病理類型的肺磨玻璃結(jié)節(jié)存在一定差異,如何鑒別肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的不同病理類型,則成為醫(yī)師必須面對的一個重要難題和挑戰(zhàn)。學(xué)術(shù)界公認(rèn)選擇性手術(shù)和更長的隨訪是確?；颊攉@得最佳治療效果的關(guān)鍵[15]。對于最大徑＜3 cm、實(shí)性成分＜50%的肺磨玻璃結(jié)節(jié),在3個月及1年后隨訪若胸部CT 檢查穩(wěn)定的話,一般建議隨訪至少3年。國內(nèi)研究表明[16],肺磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,及時給予治療和干預(yù),是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵,這就需要通過早期明確疾病類型,以制訂對應(yīng)策略進(jìn)行有效治療,則有望提高肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的5年生存率。因此,加強(qiáng)CT 診斷和檢查,為肺磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)前評估、疾病治療、預(yù)后判定提供相關(guān)的影像學(xué)依據(jù),有助于促使患者疾病的治療更具科學(xué)性。

綜上所述,通過CT 診斷對肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行明確篩查和有效處理,能夠?yàn)椴煌±眍愋偷姆文ゲＡЫY(jié)節(jié)患者的判定及治療提供相關(guān)的影像學(xué)依據(jù),亦可促使肺癌的生存率進(jìn)一步提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突