宋興超，路要武，吳超，韓亞民，史苗，陳光俠，王德領(lǐng)，李會(huì)

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院 1.普通外科 2.消化科 3.麻醉科 4.手術(shù)室，江蘇 徐州221002）

胃癌（gastric cancer,GC）是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第2位，病死率居惡性腫瘤第3位[1-2]。盡管放化療、分子靶向藥物和免疫治療等治療措施逐漸成熟，但外科手術(shù)仍然是胃癌的一線治療方案。近年來腹腔鏡已越來越多地被用于胃癌手術(shù)，其中消化道重建是腹腔鏡手術(shù)的重要組成部分[3]。傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行消化道重建的技術(shù)難度較大，腹腔鏡操作的難度進(jìn)一步加大，采用腹腔鏡聯(lián)合臍上切口進(jìn)行消化道重建，具有開放手術(shù)的直觀視野，且充分發(fā)揮了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢，但該術(shù)式的臍上切口相對(duì)較大，對(duì)患者的創(chuàng)傷仍較大[4]。改良三角吻合術(shù)較好的解決了腔鏡下胃腸吻合，操作簡單，吻合安全，術(shù)后腹壁切口小，使腹腔鏡所具有的微創(chuàng)優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)[3]。1997年，丹麥Henrik Kehlet教授首次提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）概念，最早應(yīng)用于開放結(jié)直腸手術(shù)患者[5]。ERAS是指對(duì)一系列圍手術(shù)期處理進(jìn)行優(yōu)化管理，如手術(shù)方案、麻醉方法、輸液管理、引流管、術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期活動(dòng)等，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善生命體征及細(xì)胞免疫，從而達(dá)到快速康復(fù)[6]。加速康復(fù)外科應(yīng)用于完全腹腔鏡改良三角吻合遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的效果過如何？本研究將進(jìn)一步探索其治療遠(yuǎn)端胃癌及其術(shù)后快速康復(fù)的新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市第一人民醫(yī)院2017年2月—2019年2月期間入院接受手術(shù)治療的75例遠(yuǎn)端胃癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為加速康復(fù)組和傳統(tǒng)組，加速康復(fù)組42例應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，傳統(tǒng)組33例按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行圍手術(shù)期處理，兩組患者均行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治，且均采用改良三角吻合法進(jìn)行消化道重建。

1.2 入組條件及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組條件：⑴ 經(jīng)胃鏡及病理結(jié)果確診為遠(yuǎn)端胃癌；⑵ 無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶ 術(shù)前各項(xiàng)檢查完整；⑷ 美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG） 評(píng)分≤1 分；⑸ 既往無上腹部手術(shù)史和胃鏡下胃黏膜剝離手術(shù)史；⑹ 術(shù)前未行放療和/或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ ≥1種惡性腫瘤病史者 ；⑵ 合并嚴(yán)重的肺、心、肝和腎功能障礙者，無法耐受長時(shí)間手術(shù)；⑶ 嚴(yán)重營養(yǎng)不良[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2及術(shù)前行營養(yǎng)支持患者]；⑷ 聯(lián)合切除臟器；⑸ 存在胃腸道腺瘤、息肉、間質(zhì)瘤等疾病者 ；⑹ 難以完成ERAS方案者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃 全麻，平臥、分腿頭高腳低位。五孔法建立操作孔，腹內(nèi)壓 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），術(shù)中主刀、一助分別位于患者左側(cè)和右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿中間，先行遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃，具體原則及清掃范圍見日本第5版《胃癌治療指南》。

1.3.2 消化道重建 充分游離十二指腸，在預(yù)定切除部位用閉合器從十二指腸后壁向前壁離斷十二指腸，由胃大彎向胃小彎離斷胃體，分別從十二指腸后壁切緣處及殘胃大彎切緣處開一小孔，將腔鏡直線切割閉合器分別伸進(jìn)殘胃及十二指腸小孔內(nèi)，觀察有無出血和釘合不嚴(yán)密等，牽引共同開口的兩端和胃十二指腸切緣中間，并將十二指腸盲角一并提起，保持張力，直線切割閉合器激發(fā)閉合，檢查殘端有無出血、閉合不嚴(yán)和缺血等，必要時(shí)漿肌層加固縫合，取出標(biāo)本[7]。

1.4 兩組患者的圍手術(shù)期處理

1.4.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組給予常規(guī)處理，即對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理、常規(guī)監(jiān)護(hù)檢查和飲食指導(dǎo)等。

1.4.2 加速康復(fù)組 ERAS方案圍手術(shù)期處理[8]。術(shù)前：⑴ 除告知患者及家屬手術(shù)方式及簽署知情同意書外，還應(yīng)告知ERAS的具體內(nèi)容及優(yōu)勢，為使患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員，通過心理輔導(dǎo)減輕患者的焦慮、恐懼和緊張等負(fù)面情緒；⑵ 術(shù)前6 h內(nèi)禁止攝食，術(shù)前2 h 飲用≤400 mL碳水化合物素乾（江蘇正大豐海制藥有限公司）；⑶ 手術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；⑷ 為防止術(shù)中胃脹氣，麻醉后放置胃管，手術(shù)結(jié)束后立即拔除。術(shù)中： ⑴ 保溫：借助保溫毯和暖風(fēng)機(jī)等維持患者體溫≥36 ℃，手術(shù)室溫度維持25±2 ℃；⑵ 液體治療：以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的術(shù)中補(bǔ)液策略，盡量減少患者水鈉潴留；⑶ 手術(shù)中需精細(xì)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷與出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)；⑷ 引流管放置：吻合口放置1根腹腔引流管；⑸ 鎮(zhèn)痛：減少阿片類止痛藥使用，超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯，切口注射羅哌卡因局部麻醉，靜脈注射帕瑞昔布。術(shù)后 ：⑴ 術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管。⑵ 術(shù)后第2天拔除引流管。⑶ 早期下床活動(dòng)，麻醉清醒后床上活動(dòng)，術(shù)后第1天床邊站立+慢走運(yùn)動(dòng)1～2 h；術(shù)后第2天床下活動(dòng)2～4 h，之后每天活動(dòng)4～6 h。⑷ 進(jìn)食：術(shù)后當(dāng)天咀嚼口香糖，并飲水200～300 mL，術(shù)后第1天無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)飲食1 000～1 500 mL，術(shù)后 第3天進(jìn)流質(zhì)飲食2 000～2 200 mL，首次排氣后，攝入半流質(zhì)飲食。⑸ 輸液：根據(jù)口服入量，每天逐步降低補(bǔ)液量，建議每天總?cè)肓? 000～2 500 mL，當(dāng)口服入量≥2 000 mL時(shí)，停止靜脈輸液。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)。

1.5.2 應(yīng)激指標(biāo) 收集兩組患者術(shù)晨、術(shù)后24、48 h及72 h不同時(shí)間外周血5 mL，離心得血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者血清的白細(xì)胞介素6（interleukin，IL-6）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.5.3 生命體征指標(biāo) 收集兩組患者術(shù)晨、術(shù)后24、48 h及72 h不同時(shí)間的心率和動(dòng)脈壓。

1.5.4 細(xì)胞免疫 采用流式細(xì)胞儀檢測1.5.2項(xiàng)下的 T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+和CD4+/ CD8+）及自然殺傷細(xì)胞（natural kill cell，NK）。

1.5.5 術(shù)后并發(fā)癥 收集兩組患者術(shù)后發(fā)生的嘔吐、出血、疼痛等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，如術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料，如性別和腫瘤分期等，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

兩組患者的性別、年齡及腫瘤分期等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料比

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）；與傳統(tǒng)組比較，加速康復(fù)組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間較早，住院天數(shù)明顯減少（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)及生命體征比較

兩組患者術(shù)晨IL-6、CRP比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）；術(shù)后24、48 h及72 h，與傳統(tǒng)組比較，加速康復(fù)組的IL-6、CRP均顯著降低（P＜0.05）；兩組患者圍術(shù)期的心率和動(dòng)脈壓比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較（±s）

項(xiàng)目 加速康復(fù)組（n=42） 傳統(tǒng)組（n=33） t P手術(shù)時(shí)間（min） 125.87±15.70 121.42±13.20 1.305 0.201術(shù)中出血量（mL） 120.01±50.01 110.05±60.01 0.784 0.439 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h） 24.01±3.20 36.01±5.81 11.380 0.000 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（h） 73.51±10.81 120.31±15.11 15.629 0.000 術(shù)后住院天數(shù)（d） 5.81±0.72 7.61±0.31 13.403 0.000

表3 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及生命體征比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及生命體征比較（±s）

注：1)與加速康復(fù)組同時(shí)間點(diǎn)比，P＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)晨 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h F P加速康復(fù)組（n=42） IL-6（ng/L） 86.35±2.76 125.41±3.151) 110.78±5.381) 103.68±4.241) 3 349.749 0.000 CRP（mg/L） 2.17±0.65 8.54±0.731) 11.02±0.571) 7.92±0.161) 9 748.783 0.000 心率（次/min） 74.05±15.36 83.04±16.01 75.26±14.82 75.26±14.82 3.209 0.025 動(dòng)脈壓（mmHg） 76.02±18.04 81.95±18.35 81.06±17.69 80.13±71.84 1.087 0.356 傳統(tǒng)組（n=33） IL-6（ng/L） 87.13±3.14 174.02±5.78 153.19±2.71 134.04±4.29 539.142 0.000 CRP（mg/L） 1.97±0.55 13.27±0.45 19.82±0.62 10.55±0.23 1 416.015 0.000 心率（次/min） 73.26±15.24 82.15±15.59 80.25±14.36 75.17±15.27 2.559 0.058 動(dòng)脈壓（mmHg） 75.62±17.06 81.52±17.73 81.67±17.62 80.05±17.84 0.148 0.931

2.4 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間的免疫指標(biāo)比較

兩組術(shù)晨免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h及72 h，與傳統(tǒng)組比較，加速康復(fù)組的CD3+、CD4+/ CD8+均顯著增高（P＜0.05）；術(shù)后48 h及72 h，與加速康復(fù)組比較，傳統(tǒng)組的NK均顯著增高（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間的免疫指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間的免疫指標(biāo)比較（±s）

注：1)與加速康復(fù)組同時(shí)間點(diǎn)比，P＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)晨 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h F P加速康復(fù)組（n=42） CD3+（%） 56.15±7.86 51.26±6.351) 52.69±6.471) 55.64±6.281) 5.044 0.002 CD4+/ CD8+ 1.85±0.45 1.57±0.481) 1.54±0.431) 1.68±0.401) 4.248 0.006 NK（%） 19.54±6.21 29.35±5.94 23.25±5.711) 18.24±5.341) 30.852 0.000 傳統(tǒng)組（n=33） CD3+（%） 55.98±7.96 43.65±6.07 42.26±6.42 44.26±6.14 29.718 0.000 CD4+/ CD8+ 1.83±0.43 1.34±0.39 1.35±0.37 1.42±0.32 12.407 0.000 NK（%） 19.37±5.47 29.35±5.17 19.35±5.36 13.56±4.29 54.713 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

加速康復(fù)組發(fā)生嘔吐、出血和疼痛分別為2例、1例和0例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），傳統(tǒng)組發(fā)生嘔吐、出血和疼痛分別為4例、3例和 3例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.21%（10/33），與傳統(tǒng)組比，加速康復(fù)組發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（χ2=6.918,P=0.009）。

3 討 論

胃與十二指腸的三角吻合最早由kanaya在 2002年提出。2012年由黃昌明教授首次引進(jìn)國內(nèi)，技術(shù)逐步改良，形成目前的改良三角吻合法[7,9]。與傳統(tǒng)的吻合方式相比，改良三角吻合法具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴ 關(guān)閉胃十二指腸共同開口前無需采用腹腔鏡縫合對(duì)位，減小了手術(shù)輔助切口也簡化了手術(shù)流程；⑵ 將十二指腸閉合線一并切除，避開了吻合口的薄弱點(diǎn)；⑶ 可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，如吻合口瘺和出血等，本研究隨訪至2019年4月，所有患者均未發(fā)生吻合口瘺。

ERAS是針對(duì)外科手術(shù)追求的“無應(yīng)激、無疼痛、無風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)，在圍術(shù)期期間應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)已驗(yàn)證有效的方法，最早ERAS應(yīng)用于開放結(jié)直腸手術(shù)患者，后廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)。與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方式相比，ERAS的核心和優(yōu)勢在于減輕手術(shù)患者心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善細(xì)胞免疫，降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短平均住院時(shí)間及降低患者病死率[10-11]。本研究有42例患者術(shù)前采用ERAS方案，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（24.01±3.20）h、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（73.51±10.81）h、術(shù)后住院天數(shù)（5.81±0.72）d，均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的患者（36.01±5.81）h、（120.31±15.11）h和（7.61±0.31）d。采用ERAS處理減少患者術(shù)后疼痛、應(yīng)激、體征和細(xì)胞免疫，如術(shù)后72 h IL-6由（134.04±4.29）ng/L降至（103.68±4.24）ng/L，CRP由（10.55±0.23）mg/L降至（7.92±0.16）mg/L，CD3+由（44.26±6.14）%升至（55.64±6.28）%，NK由（13.56±4.29）%升至（18.24±5.34）%，與文獻(xiàn)[12-15]報(bào)道結(jié)果類似，原因大致有以下幾點(diǎn)[16-21]：⑴ 患者術(shù)前禁飲，一定程度上增強(qiáng)了患者因饑餓、口渴帶來的焦慮，長時(shí)間禁食禁水可引發(fā)體液缺乏，胰島素抵抗，進(jìn)而影響鎮(zhèn)痛并引發(fā)術(shù)后不適，ERAS的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉前6 h禁止攝入食物，麻醉前2 h可以飲用碳水化合物飲料，但不得≥400 mL，推薦術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%的麥芽糊精果糖液（如素乾），大量報(bào)道顯示，術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物可以減輕饑餓、口渴、焦慮，更好地改善液體管理，減少或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率，還可促進(jìn)早期下床活動(dòng)，快速康復(fù)和早日出院；⑵ 術(shù)中腹橫肌平面阻滯+術(shù)后切口羅哌卡因局部麻醉，提高疼痛管理質(zhì)量，有利于患者及早下床活動(dòng)，增加患者依從性；⑶ 手術(shù)結(jié)束后就拔除胃管，在很大程度上減輕了患者因留置胃管帶來的不適，Meta分析也顯示，與常規(guī)留鼻胃管比，不使用胃管的排氣及飲食時(shí)間提前，減少胸腹部并發(fā)癥。

ERAS在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用已有報(bào)道[22]，但ERAS理念或思想應(yīng)用于全腹腔鏡改良三角吻合遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)還沒有報(bào)道，我們通過近2年來的研究發(fā)現(xiàn)，全腹腔鏡下改良三角吻合遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中應(yīng)用ERAS的理念是安全可行的，能盡可能地減少了患者圍手術(shù)期的應(yīng)激和創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)，使患者極大受益，值得臨床推廣。但ERAS是個(gè)需要外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理和心理等專家共同參與的系統(tǒng)工作，對(duì)此，我們還需要進(jìn)一步制定團(tuán)隊(duì)的管理及標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，今后還需繼續(xù)增加樣本量，總結(jié)相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和不足，要遵守循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律，也要尊重患者的實(shí)際需求，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通，使患者積極主動(dòng)的參與治療過程中，為ERAS理念在全腹腔鏡改良三角吻合遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的推廣積累更多的經(jīng)驗(yàn)。