許偉偉 孫新儒

乳腺癌是1種女性常見的惡性腫瘤，手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法，腋窩淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重要組成部分[1]。而皮下積液是淋巴結(jié)清掃的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為6%～40%[2]。其多發(fā)生于鎖骨下、腋下、胸骨旁、肋弓上，會(huì)增加切口張力、使皮瓣漂浮，減少皮瓣血運(yùn)，對(duì)切口愈合造成影響，且易誘發(fā)感染，導(dǎo)致皮瓣壞死，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，也使皮瓣壞死、術(shù)后放療、化療等治療方案推遲，降低了患者的治療效果[3]。因此，降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率非常重要，其原因?yàn)橐父C下大腔隙中或淋巴液在乳腺游離皮瓣下方的空腔中聚集形成，目前尚未找到具體皮下積液的發(fā)生機(jī)制[4]。其與年齡、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后化療情況等有關(guān)[5]。本研究以88例乳腺癌患者為對(duì)象，探討了乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2015年3月到2018年3月收治的88例病理診斷確診為乳腺癌的患者，所有患者均行改良根治術(shù)，其中術(shù)后皮下積液者43例，無皮下積液者45例。年齡為26～71歲，平均年齡為(53.1±5.8)歲，行前哨淋巴結(jié)活檢+全乳切除術(shù)者35例，行腋窩淋巴結(jié)清掃+全乳切除術(shù)者53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病歷資料完整，病理學(xué)結(jié)果準(zhǔn)確，皮下積液者改良根治術(shù)后第5天引流量>30 ml，術(shù)后引流管拔出后，術(shù)區(qū)觸及有皮下波動(dòng)感，而行皮下穿刺，可抽出>5 ml的不凝固液體。排除其他乳腺癌患者，如乳腺肉瘤、乳腺惡性淋巴瘤者，排除合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者，排除臨床資料不全者，排除術(shù)后合并切口感染、合并皮瓣壞死、上肢水腫等并發(fā)癥者，排除術(shù)中及術(shù)后大出血者。

1.2 方法

所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，全麻，距離腫塊3～5 cm處做一橫向或縱向梭形切口，用電刀由內(nèi)下向外上解離腫塊，將深面胸大肌筋膜、乳腺及周圍脂肪進(jìn)行剝離，只在皮瓣側(cè)保留薄層脂肪組織，切除腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)，保留胸背、胸長(zhǎng)神經(jīng)及肩胛下的神經(jīng)和血管，縫合皮瓣，各留置1根硅膠引流管，用棉墊及繃帶包扎。對(duì)出血、滲血部位使用生物蛋白膠，再用熱鹽水紗布?jí)浩瘸鲅膭?chuàng)面，若見明顯涌血，用電灼成結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集88例行乳腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，包括年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、是否有皮瓣固定、是否加壓包扎、切口類型、是否使用生物蛋白膠、BMI、是否新輔助化療、是否合并糖尿病等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮下積液?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果

單因素結(jié)果表明：年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、皮瓣固定、使用生物蛋白膠、BMI、術(shù)前新輔助化療、合并糖尿病與皮下積液明顯相關(guān)，P<0.05，見表1。

2.2 皮下積液Logistic多因素分析結(jié)果

將單因素分析中與皮下積液明顯相關(guān)的因素(年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、皮瓣固定、使用生物蛋白膠、BMI、術(shù)前新輔助化療、合并糖尿病)列入Logistic多因素回歸模型中，由于淋巴結(jié)清掃數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目存在相關(guān)性，因此不列入回歸模型中。多因素分析結(jié)果表明，年齡>45歲，無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、合并糖尿病是乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 皮下積液?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果/例

表2 皮下積液Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

乳腺癌皮下積液多是由術(shù)后創(chuàng)面滲液或滲血，使得皮瓣與腋窩或胸壁間存在液體的積聚所致，臨床表現(xiàn)為局限性波動(dòng)性腫塊或隆起，皮下可穿刺抽出不凝固液體[6]。按其性質(zhì)可分為創(chuàng)面滲血、創(chuàng)面滲液、脂肪液化、淋巴瘺[7]。由于乳腺淋巴引流途徑較多，內(nèi)乳區(qū)淋巴管多沿胸廓內(nèi)靜脈走行，外乳區(qū)淋巴管多沿同側(cè)腋窩淋巴結(jié)走行[8]，手術(shù)會(huì)破壞正常的淋巴引流途徑，從而使得內(nèi)乳區(qū)、腋窩、肋弓上成為皮下積液的部位，且積液會(huì)使得皮瓣不能緊貼創(chuàng)面，造成皮瓣供血不良，甚至造成皮瓣壞死，影響手術(shù)傷口愈合，延長(zhǎng)治療時(shí)間及住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。目前，隨著引流方法、手術(shù)方法的改進(jìn)及新材料、新技術(shù)的引入，降低了乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，但目前臨床上其仍有一定發(fā)生率，因此本文分析了乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素，以為臨床上尋找合適的方法治療皮下積液提供依據(jù)。

本文結(jié)果表明，年齡>45歲，無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、合并糖尿病是乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素。主要是由于年齡過大時(shí)，患者的傷口愈合能力較差，血管收縮性也較差，增加了皮下積液的發(fā)生[10-11]；皮瓣固定是通過皮內(nèi)或皮外縫合將皮瓣固定于肌肉或筋膜表面，可預(yù)防皮瓣相對(duì)胸壁活動(dòng)、減少死腔來避免皮下積液的形成，恢復(fù)組織平面完整性，減少皮瓣張力、積液及壞死[12]；因此，皮瓣固定可降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，而皮瓣固定對(duì)患者創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后早期開展功能鍛煉，因此，術(shù)后在患者情況允許下應(yīng)盡量行皮瓣固定。未使用生物蛋白膠是皮下積液的危險(xiǎn)因素，使用生物蛋白膠可降低乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，主要是由于生物蛋白膠含較高濃度的纖維蛋白原，在創(chuàng)面噴灑5～10 s后，會(huì)即可發(fā)生凝固形成透明膠膜，封閉組織創(chuàng)面，從而較少組織創(chuàng)面淋巴液及滲血滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]；合并糖尿病是乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素，主要是由于合并糖尿病時(shí)，會(huì)增加患者皮膚感染的幾率，延長(zhǎng)患者傷口的愈合，且患者免疫力低下，容易造成皮下積液[14]。單因素結(jié)果表明，淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與皮下積液明顯相關(guān)，而臨床上對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，術(shù)中術(shù)者會(huì)下意識(shí)地清掃更多的淋巴結(jié)，表明淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)有相關(guān)性，因此，本文多因素分析時(shí)未納入淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)。

對(duì)于乳腺癌患者，術(shù)后可行皮瓣固定、使用生物蛋白膠來降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，此外，同時(shí)對(duì)于<50 ml的積液，可先用注射器抽吸，但多次抽吸會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，本院使用留置針刺入積液區(qū)的最低位，外接使用注射器制成的負(fù)壓管，抽取皮下積液，避免多次抽吸引起的感染，對(duì)于>50 ml的積液，可采用皮瓣固定來減少積液。

綜上所述，乳腺癌患者年齡>45歲、無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、合并糖尿病時(shí)易發(fā)生術(shù)后皮下積液。