喬彥明 白蕓蕓 佘秀梅 袁 倩

有研究報道[1]，鼻咽癌患者放療后有20%左右的患者會存在鼻咽癌殘留，此類患者首次放療后會導致患者局部血運障礙及組織纖維化，導致其較原發(fā)鼻咽癌對放療的敏感性差，若再行二次治療，仍會出現黏膜嚴重壞死、出血等并發(fā)癥，影響治療效果[2]，但外科手術可將咽旁間隙及鼻咽部的腫瘤完整切除，避免了對鼻咽正常組織的損傷，可提高治療效果[3]。近年來采用的鼻內鏡下手術是一種可切除鼻咽癌殘留的方法，其可將手術入路明顯縮短，減少對鼻咽周圍組織的破壞，視野范圍較大、照明光線充足、操作簡練輕便等優(yōu)點[4]，既能將鼻咽部瘤體連續(xù)、完整的切除，又能留有一定安全邊緣，降低對機體的損傷，促進術后功能恢復及組織愈合[5]。但目前關于放療與鼻內鏡下治療鼻咽癌殘留的研究較少，因此本文回顧性分析了二者對鼻咽癌殘留患者的遠期療效及安全性，以為鼻咽癌殘留患者選擇合適的治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2014年12月收治的79例鼻咽癌殘留患者，所有患者均經鼻咽鏡檢查、CT掃描及病理活檢證實，確定存在鼻咽癌殘留病灶，均為鱗狀細胞癌，距離上次手術時間超過6個月，臨床表現為鼻塞、單純頭痛、膿涕、口鼻發(fā)臭，患者的血常規(guī)、心、肝腎功能正常；排除妊娠或哺乳期患者、發(fā)生遠處轉移者、存在系統性疾病者。79例患者中男性38例，女性41例，年齡39～78歲，平均年齡為(53.2±5.2)歲；其中高分化14例，中分化25例，低分化40例；臨床分期中Ⅰ期61例，Ⅱ期18例；平均BMI為(21.5±2.3)kg/m2。本研究中79例患者根據治療方法的不同分為A組(38例)及B組(41例)，2組患者的性別、年齡、分化程度、臨床分期、BMI等對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究所有患者知情同意且經醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

A組患者采用放射治療，放射源為直線加速器X線(6MV)，第一階段用面頸聯合大野照射，劑量為36～40 Gy，第二階段用面頸聯合小野照射，直至總劑量為66～78 Gy，5次/周；B組患者采用鼻內鏡手術治療，患者頭后仰，取平臥位，將鼻咽腔及鼻腔行表面麻醉，選擇德國的Wolf牌冷光源鼻內鏡，經寬大側鼻腔置入，若患者合并鼻腔粘連者，同時行手術治療，術后忌用類固醇激素，全身用抗生素治療14 d。2組治療的同時給予化療，方式為順鉑+5氟尿嘧啶，第1天順鉑劑量為60～100 mg/m2，第2～5天采用5氟尿嘧啶，劑量為500～1000 mg/m2。

1.3 觀察指標

(1)采用慢性鼻竇炎鼻息肉、鼻內窺鏡直視下鼻竇手術效果評定方法，對2組患者治療后1年的治療效果進行評價，痊愈為臨床癥狀、體征均消失；有效為患者的癥狀、體征較術前明顯減輕；無效為患者的癥狀、體征較術前無明顯變化；(2)對比2組患者治療后的并發(fā)癥，包括張口困難、分泌性中耳炎、粒子游走、骨髓抑制、感染等；(3)根據Lund Mackay評分系統對比2組治療前后的鼻竇CT評分；(4)隨訪時間截止至2018年11月，對比2組患者治療后的生存情況，記錄患者的平均總生存時間、遠處無轉移生存時間及局部無復發(fā)生存時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者的治療效果對比

A組的有效率為73.7%，B組有效率為92.7%，B組的有效率明顯高于A組(χ2=5.178，P=0.023)，見表2。

表2 2組患者的治療效果對比/例

2.2 2組患者治療后的并發(fā)癥對比

A組的并發(fā)癥總發(fā)生率為26.3%(10/38)，B組的總發(fā)生率為17.1%(7/41)，A組高于B組，但組間對比無統計學意義(χ2=0.998，P=0.318)，見表3。

表3 2組患者治療后的并發(fā)癥對比/例

2.3 2組治療前后的鼻竇CT評分對比

治療前，2組患者的CT評分對比無統計學意義(P>0.05)，治療后2組的CT評分均明顯降低，且B組明顯低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后的鼻竇CT評分對比分)

2.4 2組患者治療后的生存情況對比

B組的總生存時間、遠處無轉移生存時間及局部無復發(fā)生存時間明顯長于A組，P<0.05，見表5。

表5 2組患者治療后的生存情況對比月)

3 討論

鼻咽位于顱底至腭帆游離緣平面間，表面覆蓋黏膜，黏膜下血供較為豐富，在咽鼓管咽口的圓枕后方縱行深窩是鼻咽癌的一個好發(fā)部位[6]。鼻咽癌是由于機體組織細胞在各種因素長期作用下，使其失去調控、不斷生長，從而侵犯其他組織、損傷機體而形成的一種惡性腫瘤[7]，其惡性程度高且覆蓋年齡廣，其對放射治療敏感。對于初發(fā)的鼻咽癌，單純放療是其首選治療方式[8]。但由于鼻咽周圍包繞著重要的器官及結構，增大腫瘤會壓迫、浸潤、侵犯該區(qū)域，導致相關器官、結構產生病變，不僅增大了治療難度，也會使得患者的復發(fā)率增高[9]。而鼻咽癌殘留患者再次采用放療的臨床效果欠佳，因此尋找一種新的治療方法，對改善鼻咽癌殘留患者的預后有非常重要的意義。

本文結果表明，B組的有效率明顯高于A組，表明鼻內鏡下治療對鼻咽癌殘留患者的療效優(yōu)于放療，主要是由于鼻咽癌殘留患者再次使用放療后，對鼻竇的正常組織仍會產生損傷，導致患者的臨床體征恢復較慢，而采用鼻內鏡治療時，可對鼻竇腔、竇口鼻道復合體病變進行精細觀察，并采用微創(chuàng)的方式，以減少對鼻竇內黏膜的破壞，利于傷口恢復，提高了其治療效果[10]。A組的并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，表明使用鼻內鏡治療鼻咽癌殘留安全性優(yōu)于B組，放療后的并發(fā)癥多為顳葉壞死、垂體功能低下等，主要是由于鼻咽癌患者的機體免疫功能較低，容易發(fā)生多重細菌感染；同時初次化療后患者的鼻腔鼻竇黏液-纖毛受損，也導致了并發(fā)癥的發(fā)生[11]；而鼻內鏡術后多出現分泌性中耳炎、張口困難等并發(fā)癥，可能是由于頭頸重要器官較多且鼻竇腔狹小，對鼻咽癌連續(xù)、整塊的切除造成一定影響，從而發(fā)生了一定并發(fā)癥[12]，本研究組間對比無統計學意義，可能是與本研究病例資料較少有關。B組的總生存時間、遠處無轉移生存時間及局部無復發(fā)生存時間明顯高于A組，2組患者的CT評分對比無統計學意義，表明鼻內鏡治療對鼻咽癌殘留患者的鼻竇影響較小，其生存時間長于放療，主要是由于鼻咽癌殘留鼻內鏡治療時局部腫瘤控制率較高，且可避免對大量非手術結構的破壞、重建過程，有利于挽救頸部淋巴結，術后患者的恢復快[13]。

綜上所述，鼻內鏡下治療鼻咽癌殘留對患者安全有效，且可延長患者的生存時間。