劉繼民　姜南　王檀

摘要王檀教授認(rèn)為肺痹是風(fēng)、火、寒、濕侵襲于肺，肺氣閉塞，肺絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢而引起喘息氣急、咳嗽、咳痰、心胸憋悶、口唇爪甲發(fā)紺為主要表現(xiàn)的病證;其發(fā)病的關(guān)鍵在于肺氣不足，腠理不固。王檀教授多次從病名釋義、病因病機(jī)、治療、轉(zhuǎn)歸及誘發(fā)和加重因素加以深究;治療上，本著除痹通絡(luò)，宣暢氣機(jī)的治療原則;發(fā)作時(shí)重在祛邪，病情平穩(wěn)時(shí)重在扶正為主。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)康復(fù)療法;肺痹;肺勞;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

肺勞者，其發(fā)病之機(jī)制在于臟腑過勞，累及肺，包括肺臟本身勞損，勞而不復(fù)，導(dǎo)致肺之體用俱損，呼吸不復(fù)，而出現(xiàn)主氣、司呼吸、主治節(jié)等功能下降一類的病證。《諸病源候論·虛勞病諸侯》記載，“肺勞者，短氣而面腫，鼻不聞香臭?！焙笫蓝嘁源藶榉蝿诎Y狀基礎(chǔ)。久患肺系疾患，多伴發(fā)肺勞;或者尚無肺系疾患，只是發(fā)現(xiàn)肺功能損傷，亦可門屬于肺勞范疇;多數(shù)患者的肺功能損傷是漸進(jìn)性的.基本上是不可逆的，因此其發(fā)病初期較為隱匿，但是隨著肺功能檢測的普及，可以對其進(jìn)行早診斷、早康復(fù)，以免呼吸功能受損，導(dǎo)致活動耐力下降，甚至牛活不能自理等病證的出現(xiàn)。筆者老師王檀教授從事呼吸病的研究多年，尤其是肺系疾患中，對慢性疾病的中醫(yī)康復(fù)管理有一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將一應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)治療肺痹、肺勞的病案經(jīng)驗(yàn)分享如下。

病歷資料

患者，男，60歲，因反復(fù)咳嗽、活動后喘促7年，加重8個(gè)月。于2018年7月19日經(jīng)門診以間質(zhì)性肺疾病收入院。

現(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，喘促，活動后加重，于吉林省松原油出醫(yī)院就診，診斷為“間質(zhì)性肺疾病”，給予抗感染、對癥治療（具體不詳），癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)。此后，患者反復(fù)于吉大二院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院就診，診斷同前，給予激素口服（具體不詳）對癥治療2個(gè)月后，患者癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，故停用。此后，病程中，患者反復(fù)于北京某醫(yī)院、筆者所在醫(yī)院住院治療，診斷同前，給予中醫(yī)藥系統(tǒng)對癥治療（具體不詳），癥狀有所好轉(zhuǎn)。7個(gè)月前患者出現(xiàn)上癥加重，活動后明顯，活動能力下降，自服止咳化痰藥后病情無減輕，4個(gè)月前于海南301醫(yī)院查肺CT，提示“間質(zhì)性肺疾病”，未進(jìn)一步診治。1個(gè)月前于筆者所在醫(yī)院住院治療，經(jīng)中藥口服、外敷等對癥治療，癥狀略改善，今日為繼續(xù)治療，再次入院治療?，F(xiàn)癥：咳嗽、咳痰少而不爽，活動后喘促，胸悶、氣短，胸脅脹滿伴有脹痛，情志易怒，時(shí)常噫氣;心中煩熱，足心熱，面赤、顴紅，盜汗，口干咽燥，頭暈耳鳴;舌紅，苔少，脈弦滑。查體：R 22次/min，口唇輕度發(fā)紺，呼吸音減弱，右中下肺、左下肺可聞及大量濕啰音，似爆裂音。理化檢查：生化：總蛋白89 g/L，乳酸脫氫酶326 IU/L，肌酸酶同工酶28 IU/L，甘油三酯10.29 mmol/L，二氧化碳35.5 mmol/L.高密度脂蛋白0.65 mmol/L。肺部CT：雙肺紋理增強(qiáng)，部分肺野呈磨玻璃樣、網(wǎng)格狀改變，氣管支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征，肺門影不大?？v膈見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜增厚，未見胸腔積液。①考慮雙肺慢性間質(zhì)性肺炎，請結(jié)合臨床，建議復(fù)查。②縱膈淋巴結(jié)略大。③雙側(cè)胸膜增厚。入院后中醫(yī)診斷：肺痹一肝陽上亢，肺絡(luò)痹阻;肺勞，肺勞及腎。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病。

康復(fù)診療計(jì)劃

辨證施治：患者活動后喘促、氣短，咳嗽，結(jié)合肺CT，其肺痹的診斷可以明確;同時(shí)久患肺系疾患，肺體用受損，勞而不復(fù)，故辨病為肺勞;患者年逾半百，患病多年，累及肺腎，導(dǎo)致腎水不足，肝木涵養(yǎng)不及，肝陰不足，肝火偏旺;同時(shí)肺體用俱損，無力佐治肝木，導(dǎo)致肺臟處于宣發(fā)有余，肅降不及的狀態(tài)，其病理產(chǎn)物易于停留體內(nèi)而宣泄不及，如痰飲、瘀血，濕濁等;二者結(jié)合導(dǎo)致肝陽上亢，內(nèi)夾濁邪，上干于肺，肺使之清，則可見咳嗽，咳痰;肝陽上壅，內(nèi)夾濁邪，痹阻于肺絡(luò)，導(dǎo)致肺氣壅滯，故見活動后喘促、氣短、胸悶;肝陽上亢，清竅不利，故見頭暈耳鳴;肝腎陰傷，火邪上壅，故見面赤、顴紅;陰虛則生內(nèi)熱，故見心中煩熱;肝陽上亢，其志亢奮，故見情志易怒;肝腎陰傷，水不涵木，導(dǎo)致肝木亢盛，其脈則弦;肝陽上亢，引動胃氣上逆，故見噫氣、舌紅、少苔。治以滋陰潛陽，宣肺通痹，方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。炙麻黃6 g，牛龜板10 g（先煎），天冬10 g，玄參10 g，生龍牡各20 g（先煎），炒麥芽30 g，炙甘草10 g，白芍30 g，牛膝25 g，代赭石20 g（先煎），川楝子10 g，茵陳30 g，杏仁10 g，厚樸 10 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，上藥水煎，取汁300 mL，150 mL/次，2次/d口服。

辨證施膳：牡蠣枸杞燉烏龜，原料：牡蠣30 g，枸杞子30 g，烏龜1只（約300g）。制法：烏龜宰殺去內(nèi)臟，洗凈切塊。牡蠣、枸杞子和龜肉一同放入砂鍋內(nèi)，加清水適量，武火煮沸，再文火隔水水燉3h，凋味即成。用法：食用即可。

中醫(yī)意療（調(diào)整情緒）：該患者的肝陽上亢，主要責(zé)之于肝腎虧虛，腎水不足，水不涵木，肝陰不足，陰不斂陽，肝陽上亢，內(nèi)夾濁氣內(nèi)著于肺絡(luò)，肺絡(luò)閉阻，肺氣壅滯，肺使之清，而見入院時(shí)相關(guān)癥狀;肝志為怒，現(xiàn)已經(jīng)肝陽上亢，首先避免大怒，以免肝陽更亢;就以情勝情來說，應(yīng)該應(yīng)當(dāng)講述一些悲憂之事，以激發(fā)肺志，振奮肺氣，以鎮(zhèn)攝肝陽，但是不可太過，以免過耗肺氣。

調(diào)息指導(dǎo)：囑患者行“寬進(jìn)徐出”式呼吸方式，即：充分打開鼻翼緩緩地吸氣至胸廓自然打開，然后舉頜張口將氣體慢慢呼出，中間可以屏氣3-5 s，同時(shí)在呼氣的同時(shí)，配合用力咳，以促進(jìn)痰液排出;可以行“六寧訣”養(yǎng)氣功進(jìn)行鍛煉。

日常生活指導(dǎo)：①著衣：治療肝陽上亢的關(guān)鍵在于使肝陽得以斂制，肺氣得以肅降;但是不可斂制太過，以免郁火產(chǎn)生;因此著裝色澤避免過于艷麗，以免引動肝火，導(dǎo)致肝陽更亢，建議色澤偏暗為主，如灰白色等，有利于補(bǔ)腎、激發(fā)肺志，以加強(qiáng)佐治肝木及收斂肝陽的功效。同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)著裝要寬松，這樣有利于“寬進(jìn)徐出”，促進(jìn)濁氣排出。②居處：不宜居住鬧市，以免擾動肝陽;環(huán)境宜淡幽而不宜紛擾;色調(diào)不宜過于鮮亮，燈飾以冷白為主，可以培養(yǎng)垂釣，有利于收養(yǎng)心神，納氣以收斂肝陽。③運(yùn)動指導(dǎo)：建議“微動四極”，以四肢為主，如太極拳、八段錦及四肢聯(lián)動等，有利于培土抑木;可以聽語調(diào)相對低沉的音樂，有利于納氣補(bǔ)腎，收斂肝陽，如羽調(diào)低沉的佛教相關(guān)音樂。

中藥塌漬：因肝陽上亢，肺臟多肺熱，因此治以清肺平喘為主，防風(fēng)10 g，藿香10 g，梔子10 g，黃芩10g，冰片5 g，蒲公英10 g，川芎10 g，厚樸10 g，上方諸藥粉碎，蜂蜜調(diào)勻后，1次/d，外敷（雙肺）。

針刺治療，主穴：太沖、肝俞、行間、太溪、足三里、膻中、尺澤。①肝肺陰虛，逆氣沖肺者;配穴：俠溪、風(fēng)池。②肝經(jīng)陰寒，肺氣壅滯者;配穴：三陰交、陽陵泉、志室、神闕、關(guān)元、氣海。③夾瘀：膈俞、血海、太沖。操作：灸神闕、關(guān)元、氣海穴，太沖、行間、尺澤施以瀉法，余穴施以平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針20 - 30 min。方解：太沖，為肝經(jīng)之原穴，瀉肝經(jīng)之郁氣;膻中為氣海，通行一身之氣;二者與肝俞、行間相合，可疏肝理氣，通調(diào)氣機(jī);足三里，助氣血生化之源;太溪為腎經(jīng)之原穴，導(dǎo)氣下行，柔肝潛陽。尺澤，宣通肺氣;面青帶灰，小腹冷痛，大便干稀不調(diào)，可灸神闕、關(guān)元、氣海，祛寒溫里，調(diào)理沖任。

推拿治療原則：調(diào)整三焦氣機(jī)。推拿特點(diǎn)：先以一指禪推任脈，任脈貫通三焦，以調(diào)理三焦之氣機(jī)，手法輕柔和緩，以補(bǔ)為主，兼以按揉特效穴。除一指禪推任脈外，按揉期門（肝之募穴）、肝俞，疏肝解郁，潛鎮(zhèn)肝陽，使肝氣不反侮于肺，氣機(jī)調(diào)達(dá)，按揉中府（肺之募穴）和肺俞，寬胸理氣、止咳，手法為順時(shí)針按揉，通過以上推拿施術(shù)可調(diào)理肝肺之生理功能。可以在配合機(jī)械輔助排痰之后，再行內(nèi)科推拿及于指點(diǎn)穴治療。

電針治療（包括低頻脈沖治療）：取針刺穴位（可以在針刺方案中選取2-3對），用疏密波、慢頻率，1次/d，每次20 min。

穴位貼敷治療（盡量避開針刺及電針穴位，以免發(fā)生皮膚刺激或者感染）。

中藥熏洗：以開發(fā)腠理，化瘀通絡(luò)，引火下行，通利二便為法。牛膝20 g，地龍10 g，香附20 g，羌活20 g，秦艽20 g，川芎10 g_蒼術(shù)20g，赤芍10g，丹參30 g，桃仁 10 g，紅花20 g，麻黃10 g，上藥水煎取汁1 000 mL，外用熏洗。

期間患者病情偶有反復(fù)，配合硫酸沙丁胺醇，布地奈德混懸液霧化吸入治療以解痙平喘。

經(jīng)過上述方案連續(xù)治療1周后，患者病情趨向平穩(wěn)，自訴改善明顯;仍偶有咳嗽、咳痰少而不爽;活動后喘促，胸悶、氣短，胸脅脹滿伴有脹痛，情志易怒，偶有噫氣;心中煩熱、手足心熱較前改善，面赤、顴紅明顯改善，已無盜汗，口干咽燥、頭暈耳鳴較前改善;大便溏薄，小便正常，食欲差，睡眠一般，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。查體：R 18次/min，口唇無發(fā)紺，呼吸音較前增強(qiáng)，右中下肺、左下肺可問及爆裂音，未聞及濕啰音。鑒于患者病情較入院時(shí)明顯改善，提示目前康復(fù)治療方案合理有效，故繼續(xù)目前的治療方案不變，10 d后，患者自訴病情明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過復(fù)檢各項(xiàng)病證體征明顯恢復(fù)，運(yùn)動耐力明顯提高。

患者患病多年，肺體受損，不但金不佐木，肝火偏旺，內(nèi)灼肝陰，陰不斂陽，導(dǎo)致木火刑金，重傷肺體，導(dǎo)致肺痹加重;同時(shí)金不生水，腎陰虧虛，水不涵木，肝陰不足，肝陽易于偏旺，沖逆妄行，不但可以向上沖逆，而見肝火犯肺之證候群;也可以橫逆犯脾，而見肝木克脾上之證候群;也可以向下妄行沖犯膽府，而見膽胃失和之證候群;同時(shí)腎陰虧虛，腎水相對不足，水火失濟(jì)，心火相對偏旺，灼傷心陰，而見心陰虧虛之證候群;加之肺痹日久，多合并皮痹，或者導(dǎo)致玄腑多閉塞不通，導(dǎo)致體內(nèi)火熱之邪，宣發(fā)之路相對受限，走諸竅，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀;或者久病導(dǎo)致情志化火，心火、肝火偏旺，火性炎上，沖逆妄行，向上熏蒸充斥諸竅，導(dǎo)致肺痹或者咳嗽加重。因此治療上，有3種方法：①開發(fā)腠理，通利二便，使火邪得以有出路而解;②滋其陰而降其火;③前兩者合用。具體見下：①肝腎虧虛，肝陽上亢;治以滋陰潛陽，宣肺通痹;鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯+杏仁、厚樸、桃仁、沒藥、豨薟草。②心腎虧虛，上灼于肺，治以滋陰清熱，瀉火止咳，天王補(bǔ)心湯+冬花。③心肝火旺，肺絡(luò)不暢，治以滋陰降火，宣肺通痹，石斛散火湯;鑒于患者行康復(fù)治療尚未達(dá)到療程，但是患者強(qiáng)烈要求出院;因此結(jié)合目前發(fā)病季節(jié)為夏季，心火當(dāng)令，則以心肝火旺，肺絡(luò)不暢為主，因此制定出院后康復(fù)治療方案如下：（1）辨證施治：加服天王補(bǔ)心丸以滋陰降心火。（2）辨證施膳：沙參決明飲。材料：沙參、枸杞各15 g，炒萊菔子、決明子、金銀花各9 g，加入蜂蜜適量。制法：以上4位藥材分別洗凈。鍋內(nèi)放入上述藥材，加水煎30 min，去渣取液，加入蜂蜜，調(diào)勻即可。（3）中醫(yī)意療：保持情緒樂觀，禁大怒、大悲，以免傷肝、傷肺。（4）日常生活指導(dǎo)：①著衣：色澤避免過于艷麗，建議以淺色調(diào)為主，以免內(nèi)擾陽氣，導(dǎo)致厥氣上行;同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)著裝要寬松，這樣有利于寬進(jìn)徐出，促進(jìn)痰液排出。②居處：不宜居住鬧市，以免擾動陽氣，厥氣難平;環(huán)境宜淡幽而不宜紛擾;色調(diào)不宜過于鮮亮，燈飾以暖白為主。③運(yùn)動療法：建議行八段錦（尤其前三節(jié)）、呼吸體操及太極拳鍛煉。微動四極：建議以徒步為主，以達(dá)到微微汗出即止。（5）按時(shí)參加三九貼及三伏貼。（6）用藥指導(dǎo)：備用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，孟魯司特鈉片、氨溴索，門診進(jìn)行中藥調(diào)整治療。最重要的是，門診及居家的康復(fù)治療，需要耐心，持之以恒，貴在堅(jiān)持;監(jiān)測肺功能、肺部CT，病情變化隨診。