盛奇智 劉平* 阮鋒 魏優(yōu)秀 韋卓

肱骨干骨折占全身骨折的3%～5%，是臨床上常見的 長骨干骨折之一[1]。肱骨干骨折術后出現(xiàn)骨不連的情況臨床上亦不少見，發(fā)生率為1% ～2%[1-2]。本院對2015 年2 月至2018 年6 月在收治的肱骨干骨折術后骨不連的13 例患者采用“單入路雙鋼板固定+植骨治療”，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：（1）無血管神經(jīng)損傷的肱骨干骨折術后骨不連患者。（2）符合骨不連診斷標準[3]：骨折內(nèi)固定術后9個月未愈合;連續(xù)3 個月動態(tài)觀察X 線片示骨折間隙或骨痂生長情況無變化;X 線片示骨折端有間隙，骨痂間無骨小梁形成，骨折端硬化，髓腔封閉、骨折端萎縮變細，骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定斷裂失效。（3）隨訪資料完整。

排除標準：（1）開放性骨折;（2）傷口感染;（3）病理性骨折;（4）患者年齡≤20 歲;（5）隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

收集2015 年2 月至2018 年6 月在本院行單入路雙鋼板植骨治療肱骨干骨折術后骨不連患者13 例，其中男8 例，女5 例；左側4 例，右側9 例；年齡21 ～75 歲，平均50.2歲；肱骨干上1/3 段骨折3 例，中1/3 段骨折8 例，下1/3段骨折2 例。距前次手術病程9 ～15 個月，平均10.7 個月；平均住院時間為22 d。13 例患者均為鋼板內(nèi)固定手術后出現(xiàn)的骨不連，其中10 例患者鋼板斷裂失效，3 例鋼板完好。增生性骨不連9 例，缺血性骨不連3 例，萎縮性骨不連1 例。

1.3 手術方法

氣管插管全身麻醉下，患側肩部墊高，取上臂前外側入路。因多次手術導致切口周圍軟組織瘢痕粘連，術中首先電刺激探明橈神經(jīng)走向，探查保護橈神經(jīng)。術中只需根據(jù)橈神經(jīng)走向將其避開，而非將其完整剝離暴露。如果取原鋼板時無法避開某段橈神經(jīng)，可將該段橈神經(jīng)段游離暴露、穿橡皮片標記保護，與其周圍的軟組織牽至肱骨的后側，然后取出原固定鋼板，清除骨不連部位的瘢痕組織，打通骨髓腔至皮質(zhì)有少量滲血，骨折復位，保持肱骨長度和力線，防止旋轉畸形，前外側放置較短鎖定鋼板，兩端各2 枚螺釘單皮質(zhì)固定。再清除骨折端硬化骨，如出現(xiàn)骨缺損則需骨折端開槽作植骨準備。這時取髂前上棘術野消毒鋪巾，按標準步驟取下髂骨塊。修剪取下的髂骨塊，植于骨折斷端的骨槽內(nèi)。肱骨后外側放置足夠長鎖定鋼板固定。位于骨折處的1 ～3 個釘孔空置，骨折的兩端至少各有3 ～4 枚螺釘固定，所有鎖釘應穿透雙側骨皮質(zhì)。沖洗傷口，把修剪髂骨塊余下的骨條及骨粒環(huán)形植于骨折斷端，放置傷口引流管，沖洗縫合傷口。

1.4 術后處理

術前2 h 常規(guī)預防性使用抗菌藥（如頭孢替唑2 g），術后常規(guī)用抗菌藥36 h（如頭孢替唑2 g，Q12H），術后48 h拔傷口引流管。術后用前臂吊帶固定上肢于中立位。術后1周開始鍛煉肩外展、前屈、后伸功能鍛煉；肘關節(jié)屈伸功能鍛煉。2 周后予以術口拆線。每4 ～6 周復查X 線片，顯示有骨痂生長后加大患肢功能鍛煉強度，至X 線片上見中量以上骨痂生長后患肢逐步負重。

1.5 評價指標

記錄患者術前一般資料。經(jīng)門診復查隨訪，所有患者獲得完整隨訪資料。術后4 ～6 周門診復查（X 線片及臨床檢查），直至骨折完全愈合。記錄患肢術前及末次隨訪肩關節(jié)Constant-Murley 評分、肘關節(jié)Mayo 評分、患側上肢DASH評分[2]及并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均值±標準差表示，比較患肢術前和末次隨訪時肩關節(jié)Constant-Murley 評分、肘關節(jié)Mayo 評分以及患側上肢DASH 評分的差別采用 檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組13 例患者的隨訪資料完整，平均隨訪10.7 個月（9 ～14 個月）。本組患者骨折均愈合，平均愈合時間6.2 個月（4 ～11 個月）。其中1 例術后出現(xiàn)一過性橈神經(jīng)麻痹，2 個月后恢復正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。末次隨訪Constant-Murley 評分：優(yōu)10 例，良2 例，差1 例，優(yōu)良率92.3%。肘關節(jié)Mayo 評分： 優(yōu)9 例，良2 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率84.6%。末次隨訪時患肢肩、肘關節(jié)功能評分及患側上肢DASH 評分與術前相比改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），療效滿意。

表1 13 例患者肩肘關節(jié)活動度及DASH 評分（n=13）

表1 13 例患者肩肘關節(jié)活動度及DASH 評分（n=13）

注：*末次隨訪與術前比較＜0.05。

項目 肩關節(jié)Constant-Murley 評分 肘關節(jié)Mayo 評分 患側上肢DASH評分術前 67.2±5.7 74.2±5.4 8.9±2.7末次隨訪 81.2±4.4* 80.2±3.2* 7.97±2.3*值-6.368 -4.213 4.085images/BZ_34_1345_2709_1370_2735.png值images/BZ_34_1547_2709_1572_2735.png＜0.05images/BZ_34_1836_2709_1861_2735.png＜0.05images/BZ_34_2119_2709_2144_2735.png＜0.05

典型病例： 患者，女，59 歲。因車禍致左肱骨中段骨折，行切開復位單鋼板內(nèi)固定，術后9 個月發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、左肱骨骨不連來我院就診。在本院行“上臂前外側入路雙鋼板固定+植骨”治療，術后5 個月骨折愈合（見圖1），二次手術使用的是國產(chǎn)鎖定加壓鋼板。

圖1 A.術前檢查X 線片;B.術后1 周復查X 線片;C.術后5 個月復查X 線片，此時骨折已愈合;D.術后9 個月復查X 線片;E.愈合后傷口疤痕圖片

3 討論

3.1 肱骨干解剖特點及生物力學

肱骨為自由上肢骨，其解剖面由上段的不規(guī)則圓形延續(xù)為中間段的頂角朝前三角形，在遠端變?yōu)楸馄叫?。在肱骨中部后方，有?nèi)上向外下斜向走形的橈神經(jīng)溝，內(nèi)有橈神經(jīng)和肱深動脈。肱骨干的供血主要由旋肱后動脈和肱深動脈的分支供給。其滋養(yǎng)孔位于內(nèi)側緣近中點處內(nèi)有滋養(yǎng)動脈穿過。因此，一旦肱骨中下段滋養(yǎng)孔以下骨折，骨折遠端的血供喪失，使得骨折愈合困難，13 例患者中有2 例為肱骨干下1/3段骨折，骨折遠端滋養(yǎng)血管破壞導致骨不連。肘關節(jié)活動正常時，肱骨的后方為張力側。由于后方有橈神經(jīng)通過，不便于安裝鋼板，加之肱骨負重不如股骨，所以一般情況下將鋼板安放在前外側，雖然違反力學原理，但仍可得到愈合[3]。

3.2 分析13 例肱骨骨折后骨不連的原因

目前認為，骨折后局部血供障礙和內(nèi)固定后骨折部位生物力學環(huán)境不穩(wěn)定是導致肱骨干骨折術后骨不愈合的主要原因[4]。本組有10 例患者出現(xiàn)了內(nèi)固定斷裂失效。究其原因主要包括：鋼板長度過短。選擇的鋼板過短，鋼板承受的應力不能有效分散，導致應力集聚在鋼板中間的較小區(qū)域是內(nèi)固定斷裂的危險因素。螺釘選擇不當和螺釘植入過密。如果螺釘鎖緊、螺釘布局過密且靠近骨折線，則應力過于集中，就容易發(fā)生鋼板螺釘斷裂。因此用鎖定鋼板作為主鋼板時務必遵守“長鋼板，少螺釘”的原則。鋼板越長，螺釘稀疏，鋼板應力越能均勻分散，鋼板斷裂風險越小。一般情況下，鎖定鋼板起到橋接作用時，其長度至少是骨折區(qū)域長度的3 倍以上。本組有3 例患者內(nèi)固定鋼板螺釘良好，究其出現(xiàn)骨不連原因：1 例為肱骨干下1/3 段骨折，可能是其遠折端滋養(yǎng)動脈遠端血供中斷，導致骨不連；另外2 例手術時可能是術中過度剝離骨折周圍軟組織及骨膜或者反復粗暴復位破壞血供造成骨不連。

3.3 上臂前外側單入路的優(yōu)勢

從理論上講，雙手術入路治療肱骨干骨不連，能多角度直視下操作，便于原來失效的內(nèi)固定鋼板螺釘取出，便于清理硬化的骨折端，便于骨缺損植骨和骨折端的內(nèi)固定。但是雙入路致組織剝離廣泛，破壞了血供不利于骨折愈合；同時增加了切口感染概率，使切口愈合不良。相對來說，單入路的組織剝離較少。正外側入路在肱骨干上段需切斷三角肌可傷及腋神經(jīng)，后側入路則需縱行劈開肱三頭肌，且正外側和后側入路都避不開橈神經(jīng)。上臂前外側入路是起于喙突經(jīng)三角肌胸大肌間溝、肱骨節(jié)間溝至肱骨外髁。在近端窗口通過三角肌胸大肌間溝，向內(nèi)外兩側牽開肱二頭肌肌腹、頭靜脈和三角肌，分離部分三角肌止點可顯露肱骨干中上段，遠側手術窗即經(jīng)肱肌和肱二頭肌間隙進入沿肱橈肌纖維分離顯露肱骨中下段[3]。該入路優(yōu)點在于：可以顯露整個肱骨干，便于放置較長的鋼板。術中多經(jīng)肌肉間隙進入，對肌肉等軟組織剝離較少，故對血供破會少。前外側可以有效避免對橈神經(jīng)的干擾損傷。因為骨不連患者經(jīng)過多次手術，橈神經(jīng)與周圍粘連術中難以辨認而容易傷及，上臂前外側入路可以避開橈神經(jīng)減少手術對橈神經(jīng)的損傷。

3.4 雙鋼板固定的優(yōu)勢

目前，鋼板內(nèi)固定仍是肱骨干骨折最常用的治療方式[5]。理論上，雙鋼板需要剝離更多的軟組織，但術中先用短鎖定鋼板半皮質(zhì)固定使之達到相對穩(wěn)定。因為骨折相對穩(wěn)定固定成一體，術中適當將患肢旋前或旋后以便于暴露更大的術野，這樣既避免多次復位和剝離過多軟組織對血供的破壞，又縮短了手術時間。不同于下肢長骨干骨折時鋼板需要承載較大的負重，肱骨干骨折的固定鋼板只需承載較小的負重，但要對抗較大的旋轉應力。有力學試驗顯示[6]：肱骨中下段骨折單鋼板固定時，鋼板的三點彎曲位移、軸向壓縮位移、扭轉角度與雙鋼板固定時比較均顯著增高。單鋼板固定肱骨干時鋼板通常置于肱骨外側，由于肱骨自身解剖的原因一般使用較窄的鋼板。單鋼板固定肱骨干骨折屬于偏心固定。肘關節(jié)活動時，肱骨外側屬應力側。所以術后肩肘功能鍛煉時，應力集中在鋼板局部形成高應力承載區(qū)致使內(nèi)固定鋼板螺釘斷裂。Watts 等[7]研究表明，因肱骨的解剖特點限制了較長的寬鋼板的應用，可選用2 塊較窄鋼板組合固定，2 塊鋼板固定強度明顯優(yōu)于1 塊鋼板固定。2 塊鎖定鋼板組合置于肱骨干前外、后外側，放置在而鎖定鋼板和/或重建鋼板兩兩組合置于肱骨干前外、后外側，形成垂直三維固定系統(tǒng)。當其受到軸向應力時，合力接近髓腔中心從而大大增強壓縮剛度。當其受到扭轉或彎曲應力時，雙鋼板組合可以相互分散應力。程剛等[8]研究發(fā)現(xiàn)，雙鋼板固定能發(fā)揮更大的鋼板橋接作用，顯著提高骨折復位的穩(wěn)定性，確保壓力測骨皮質(zhì)完整，從而增強壓力測的抗彎曲能力。骨不連患者術前大多存在不同程度的廢用性患肢肌肉萎縮，術后需要早期進行功能鍛煉。Korner 等[9]認為肱骨骨折外固定3 周以上肩、肘關節(jié)活動喪失的風險大大增加。因此早期功能鍛煉十分重要。研究表明[6]，肱骨骨折雙鋼板固定術后隨訪時肩、肘關節(jié)功能明顯優(yōu)于單鋼板固定。

4 治療的體會

通過本組病例，筆者認為二次手術治療肱骨骨不連的重點應包括以下幾方面：術中注意保護橈神經(jīng)。該類患者經(jīng)過多次手術，局部瘢痕粘連明顯，已經(jīng)不存在正常的解剖關系，橈神經(jīng)常移位，與周圍組織邊界不清，筆者常從橈神經(jīng)走向在兩端正常的軟組織內(nèi)分離到橈神經(jīng)，再用電刺激輔助定位。如果骨折斷端位于肱骨中段，術者可沿著神經(jīng)走向在骨折端貼近骨膜將橈神經(jīng)進行適當?shù)姆蛛x，保護好后牽向后側，這樣便于放置鋼板。手術中，骨折端的硬化骨和瘢痕要完全清除，保持髓腔通暢。在使用雙鎖定鋼板治療肱骨干骨折骨不連時，輔助鋼板置于前外側，骨折兩端各單皮質(zhì)固定2 ～3 枚螺釘，起相對穩(wěn)定和防旋的作用。主鋼板放置后外側，骨折兩端至少各固定4 枚螺釘，雙皮質(zhì)固定，斷端附近用1 ～2 枚加壓螺釘固定，以增加螺釘?shù)淖コ至?。術中保護骨膜和周圍軟組織，以減少對血供的損壞。所有固定的螺釘都要求重新鉆孔固定，避免使用原內(nèi)固定釘孔。對于增生性骨不連一般不需要植骨，如果骨缺損較多需植骨時，自體骨移植是治療骨不連和骨缺損的“金標準”[10]，由于取自體髂骨移植對機體功能影響最小，所以臨床最常用。對于萎縮性和缺血性骨不連，植入自體松質(zhì)骨提供一個有活力的骨床對治療有效[11]。本組4 例萎縮性和缺血性骨不連患者均通過植入自體髂骨取得滿意效果。植骨時將自體髂骨修剪成骨條和骨粒。植骨要緊實，植入的骨與骨折端緊密接觸。這樣才利于新生骨的生長，促進骨折愈合。

綜上所述，采用上臂前外側入路雙鋼板治療肱骨干骨不連，提高了固定的穩(wěn)定性，手術操作簡單，有利于早期進行功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥，臨床療效良好。但雙鋼板固定增加了患者經(jīng)濟負擔。本研究樣本量少、缺乏對照、缺乏更長時間的療效觀察，存在局限性。今后需收集更多病例、進行更長時間隨訪，期待進一步研究證實。