梁磊 劉月華 周明武* 李揚 邵留影 宋力

高能量創(chuàng)傷造成四肢骨不連同時伴有骨缺損的治療是骨科醫(yī)師面臨的較為棘手的難題。骨不連可分為感染性骨不連、肥大性骨不連、萎縮性骨不連等，臨床上常見的骨不連中，骨折端硬化、骨感染等在進行病灶清除后，往往伴有骨缺損。目前，對于骨不連、骨缺損的治療主要有游離骨植骨術(shù)、骨搬運技術(shù)、膜誘導(dǎo)成骨技術(shù)、帶血管蒂的骨移植技術(shù)、骨皮質(zhì)剝離術(shù)等[1-2]。每一種骨修復(fù)技術(shù)各有優(yōu)缺點及適應(yīng)證，對于帶血管蒂的骨移植技術(shù)，由于其抗感染及修復(fù)能力強，已被廣泛應(yīng)用于臨床骨不連、骨缺損的治療，其中，較常用的是帶知名血管的髂骨皮瓣和腓骨皮瓣修復(fù)技術(shù)[3-4]。而以脛后動脈或其穿支為血管蒂的脛骨皮瓣修復(fù)骨缺損，臨床中報道相對較少[5-6]。本文主要介紹以單純脛后血管束為蒂的脛骨皮瓣橋式交叉轉(zhuǎn)移修復(fù)骨不連以及以脛后動脈發(fā)出的單一穿支為血管蒂的脛骨皮瓣橋式交叉轉(zhuǎn)移或游離移植修復(fù)骨不連的幾種術(shù)式。2004 年6 月至2018 年10 月，筆者科室應(yīng)用這三種術(shù)式治療四肢骨不連患者41 例，均取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41 例，其中男27 例，女14 例。年齡18 ～57歲，平均35.99 歲。其中單純脛后血管束為蒂的橋式交叉脛骨皮瓣5 例，脛后動脈穿支為蒂的橋式交叉脛骨皮瓣9 例，脛后動脈穿支為蒂的游離脛骨皮瓣27 例。21 例患者為感染性骨不連，入組骨不連病例均伴有竇道形成，其中脛骨骨折后感染性骨不連15 例、掌骨創(chuàng)傷后感染性骨不連6 例。其余20 例為無菌性骨不連，根據(jù)骨不連的分型： 13 例為萎縮性骨不連，7 例為肥大性骨不連。入組病例萎縮性骨不連呈兩斷端萎縮，骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端伴骨缺損; 肥大性骨不連呈兩骨折斷端骨質(zhì)肥大硬化，去除病骨后伴有斷端骨缺損。切取脛骨瓣長度為1.0 ～8.0 cm，切取皮瓣面積為2.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×25.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，患肢及設(shè)計脛骨皮瓣側(cè)肢體上氣囊止血帶，首先對病變骨及周圍組織進行處理，即咬除骨不連斷端硬化的硬化骨，對于感染性骨不連進行慢性骨髓炎病灶及周圍炎性組織徹底切除，打通骨髓腔，使兩斷端形成相對新鮮的創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面擴創(chuàng)后骨及皮膚軟組織缺損情況，設(shè)計并切取脛骨皮瓣。三種脛骨皮瓣的切除可參照周明武等[5]獲取游離脛后動脈穿支蒂嵌合組織瓣的方法，即在設(shè)計脛骨皮瓣側(cè)肢體，術(shù)前用超聲多普勒血流探測儀探測并標(biāo)記出脛后動脈穿支的穿出點，以內(nèi)踝后緣和跟腱連線的中點與脛骨內(nèi)髁的連線為骨皮瓣的軸線，骨皮瓣下界至內(nèi)踝上緣，上界至髕骨下緣，前、后緣分別至前、后正中線，骨皮瓣的大小須根據(jù)創(chuàng)面缺損部位及范圍設(shè)計并標(biāo)記。沿設(shè)計線前緣逐層切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，并向后側(cè)分離皮瓣，遇見脛后動脈穿支時予以保護，接著沿此穿支血管逆行解剖至源血管脛后動脈，在解剖的過程中注意保護匯合支血管。在脛后動脈穿支血管分離的過程中，注意尋找一種穿支血管分別發(fā)出次級骨膜支血管、次級肌支血管及次級皮支血管，這種類型的穿支血管即是切取脛后動脈穿支為蒂的橋式轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣和脛后動脈穿支為蒂的游離脛骨皮瓣的基礎(chǔ)。隨后，根據(jù)骨缺損、皮膚缺損及皮膚橋的大小分別切除骨瓣及皮瓣。松止血帶，當(dāng)切取單純脛后動脈為蒂的橋式轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣時，夾閉脛后動脈近端，確保足部血運可靠，另外兩種組織瓣在橋式轉(zhuǎn)移或斷蒂之前確定骨瓣、皮瓣各自血運良好后，方可進行轉(zhuǎn)移或斷蒂游離。最后，脛骨皮瓣移植受區(qū)后，骨瓣直接嵌入骨缺損處，應(yīng)用螺釘、鋼板或克氏針固定；若攜帶有肌瓣直接填塞死腔；骨膜環(huán)形包扎骨不連、骨缺損處，適當(dāng)縫合固定；單純脛后血管束橋需用刃厚皮片植皮包裹。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后對于游離骨皮瓣，患肢制動1 周，14 d 后拆線；對于橋式轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣，雙下肢制動1 個月后行斷蒂手術(shù)。術(shù)后常規(guī)換藥、抗痙攣、抗感染、活血化瘀等對癥支持治療。術(shù)后根據(jù)復(fù)查的X 線片情況決定下肢或手部完全負重的時間。對于游離骨皮瓣出院后當(dāng)時及橋式轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣斷蒂前分別復(fù)查X 線片，所有骨皮瓣出院后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月分別復(fù)查X 線片，直至骨質(zhì)愈合，且均進行隨訪。

2 結(jié)果

本組41 例脛骨皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后隨訪3 ～24 個月，骨不連、骨缺損修復(fù)后，骨愈合良好，3 ～8 個月骨折線消失。皮瓣外形、質(zhì)地、彈性好，其中，27 例皮瓣與修復(fù)區(qū)周圍組織基本相平，另外14 例有不同程度臃腫，經(jīng)二期去脂整形手術(shù)后，也與周圍組織平齊。19例掌骨或指骨骨不連的患者，術(shù)后按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)中TAM 系統(tǒng)評定法進行關(guān)節(jié)功能評定[7]：優(yōu)11 例，良6 例，可2 例。22 例脛骨骨不連的患者，術(shù)后恢復(fù)負重行走功能。

典型病例1： 患者，女，28 歲。車禍傷致左脛腓骨開放性粉碎性骨折，先后行左脛腓骨骨折鋼板內(nèi)固定及外固定手術(shù)。術(shù)前左脛腓骨X 線片示：左脛骨骨不連伴骨缺損（見圖1A）。術(shù)中切取健側(cè)小腿單純脛后血管束為蒂穿橋式轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣，骨瓣大小為6.0cm×2.5 cm，皮瓣大小為5.0cm×11.0cm（見圖1B）。脛骨皮瓣骨瓣緊貼脛骨內(nèi)側(cè)骨不連、骨缺損處，并用攜帶的骨膜包裹，然后應(yīng)用螺釘及外固定架固定（見圖1C）。術(shù)后22 個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定已取，骨折愈合良好（見圖1D）。

圖1 A.術(shù)前X 線片：脛骨骨不連;B.解剖單純脛后血管束為蒂的脛骨皮瓣;C.術(shù)后1 個月X 線片：骨瓣固定良好;D.術(shù)后22 個月X 線片：骨折愈合良好

典型病例2：患者，男，50 歲。重物砸傷致左脛腓骨上段粉碎性骨折，先后行脛骨骨折鋼板內(nèi)固定及外固定手術(shù)。術(shù)前左脛骨X 線片示：左脛骨骨不連伴骨缺損（見圖2A）。術(shù)中切取健側(cè)小腿脛后動脈穿支蒂橋式轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣，骨瓣大小為3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，皮瓣大小為8.0 cm×25.0 cm（見圖2B）。脛骨皮瓣骨瓣橫向插入脛骨骨不連、骨缺損處，并用攜帶的骨膜包裹，然后上外固定架固定（見圖2C）。術(shù)后2 個月復(fù)查X 線片示：骨折周圍有大量骨痂生長、骨折線模糊（見圖2D）。

圖2 A.術(shù)前X 線片示骨不連;B.切取脛后動脈穿支蒂脛骨瓣及皮瓣;C.脛骨皮瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)骨不連;D.術(shù)后2 個月X 線片示骨折線模糊

典型病例3：患者，男，37 歲。砸傷致右手第二掌骨粉碎性骨折，外院行微型鋼板內(nèi)固定術(shù)。入院復(fù)查X 線片示：右手第二掌骨骨不連（見圖3A）。于患者左小腿內(nèi)側(cè)切取脛后動脈穿支為蒂游離脛骨皮瓣，骨瓣大小為3.0 cm×1.5 cm，皮瓣大小為3.0 cm×2.0 cm（見圖3B）。脛骨皮瓣骨條嵌插入右手第二掌骨不連、骨缺損處，然后用7 孔鋼板固定（見圖3C）。術(shù)后3 個月復(fù)查X 線片示： 掌骨骨折線模糊（見圖3D）。

圖3 A. 術(shù)前X 線片示掌骨骨缺損、骨不連;B.切取脛后動脈穿支蒂脛骨瓣及皮瓣;C.脛骨皮瓣移植修復(fù)骨不連、骨缺損; D. 術(shù)后3 個月X 線片示骨折線模糊

3 討論

3.1 骨皮瓣治療骨不連的現(xiàn)狀

隨著“穿支皮瓣”概念被提出并廣泛應(yīng)用于臨床以來，單一組織瓣已不能夠滿足復(fù)合組織缺損的修復(fù)要求，隨之出現(xiàn)了復(fù)合組織瓣[8-9]。臨床中以腓動脈為蒂的腓骨皮瓣、旋髂淺或旋髂深為蒂的髂骨皮瓣移植修復(fù)骨不連、骨缺損的臨床報道較多。由于脛骨是下肢的主要承重骨，一般不主張作為移植骨來源，所以脛骨皮瓣移植修復(fù)復(fù)合組織缺損相對少見。而小腿內(nèi)側(cè)皮瓣質(zhì)地好、供區(qū)相對隱蔽，以及脛骨獲取量大、骨膜厚且血供豐富，同時血管蒂相對較淺、易于解剖分離。因此，臨床中也有作為脛骨、掌骨等骨不連伴復(fù)合組織缺損修復(fù)[5,10]。任飛等[10]成功應(yīng)用游離脛后動脈為蒂的脛骨皮瓣移植修復(fù)小腿復(fù)合組織缺損，其中取脛骨最長為12 cm，同時認為移植骨橫截面不超過1/2 脛骨體時是安全的。周明武等[5]采用游離脛后動脈穿支蒂嵌合組織瓣移植修復(fù)四肢骨不連伴復(fù)合組織缺損，術(shù)后隨訪取得很好的治療效果，均證實部分脛骨作為移植骨的可行性。本文主要介紹3 種切取部分脛骨作為供骨的復(fù)合組織瓣，即單純脛后血管束為蒂的橋式交叉脛骨皮瓣修復(fù)骨不連、脛后動脈穿支為蒂的橋式交叉脛骨皮瓣修復(fù)骨不連和脛后動脈穿支為蒂的脛骨皮瓣游離移植修復(fù)骨不連。

3.2 脛骨皮瓣的解剖學(xué)特點

脛骨的內(nèi)側(cè)面骨膜血供相對豐富，上段脛骨骨膜血供有膝下內(nèi)側(cè)動脈和隱動脈的骨膜分支血管，中、下段脛骨骨膜血供主要來自脛后動脈分支血管。脛后動脈通常有2 ～7 支穿支血管，大多數(shù)穿支血管從小腿中下2/3 范圍內(nèi)發(fā)出[6,11-12]。小腿中、上段穿支數(shù)相對較少，但直徑較大，行程長，而中、下段穿支血管數(shù)量較多且較表淺，但行程短，這些穿支血管在脛骨內(nèi)側(cè)面形成了復(fù)雜的血管網(wǎng)[12-13]。這些穿支血管中，小腿中、上段脛后動脈穿支血管適合切取游離的穿支為蒂的脛骨皮瓣，小腿中、下段穿支血管適合切取橋式交叉轉(zhuǎn)移脛骨皮瓣。

3.3 單純脛后血管束為蒂的橋式交叉脛骨皮瓣修復(fù)骨不連

脛后動脈作為血管蒂進行皮瓣或復(fù)合組織瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面的臨床報道較多，其最大的優(yōu)點是皮瓣切取面積大、質(zhì)地好，同時不需要吻合血管，且術(shù)后組織瓣成活率高。臨床工作中，以脛后動脈攜帶部分皮島為血管蒂進行橋式交叉及順或逆形跨區(qū)轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面報道較多，而以單純的脛后血管束為血管蒂進行橋式交叉轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面鮮見相關(guān)報道[6]。

當(dāng)遇到肢體嚴(yán)重受傷的患者，可能有血管損傷，造成血管阻塞或血管壁炎癥變性，或傷肢的皮膚質(zhì)量差伴有瘢痕和炎癥細胞浸潤，以及其他原因?qū)е碌膸а艿儆坞x骨（皮）瓣不能移植用于修復(fù)骨不連、骨缺損時，橋式交叉脛骨皮瓣是一種很好的手術(shù)選擇方法。目前，臨床報道較多的是健側(cè)脛后血管束為血管蒂的橋式交叉脛骨皮瓣或借用健側(cè)脛后血管束供血攜帶游離復(fù)合組織瓣絕大多數(shù)都需要在健側(cè)供區(qū)和患肢受區(qū)之間形成一個皮膚橋，脛后血管束包含其中，這就需要在健側(cè)肢體上切取較大面積的皮瓣，造成供區(qū)創(chuàng)面不能直接縫合的，需要用中厚皮片將其閉合，這對患者會造成更大的創(chuàng)傷。筆者利用健側(cè)單純的脛后血管束為血管橋的脛骨皮瓣進行橋式交叉轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)骨及皮膚軟組織缺損5 例，組織瓣供區(qū)只需切取受區(qū)需要組織瓣大小，不需切取皮膚橋，減少了健側(cè)小腿供區(qū)的損傷且二期斷蒂手術(shù)簡單，術(shù)后均取得很好的治療效果。但是對于單純的脛后血管束，需要應(yīng)用刃厚皮片植皮包裹血管束。除此之外，該手術(shù)方法不需解剖患肢血管，避免了因手術(shù)創(chuàng)傷影響患肢血液循環(huán)。

3.4 脛后動脈穿支為蒂的橋式交叉脛骨皮瓣修復(fù)骨不連

當(dāng)碰見上述嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，雖然采用健側(cè)單純脛后動脈束為血管橋的脛骨皮瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)骨及皮膚軟組織缺損能達到很好的修復(fù)效果，但其需要犧牲健側(cè)小腿一條主干血管脛后動脈，由于脛后動脈是小腿及足部主要供血血管，對患有周圍血管疾病、糖尿病或特殊作業(yè)患者毫無疑問將會造成巨大的損傷，此外犧牲脛后動脈的患者到了寒冷的季節(jié)也會感到小腿以下發(fā)冷。為了克服這一缺點，筆者在臨床工作中，對小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈中上段穿支進行了研究，發(fā)現(xiàn)脛后動脈在小腿中上段發(fā)出的部分穿支蒂部較長且具有二級分支，可攜帶骨瓣，以此類穿支為蒂設(shè)計脛后動脈發(fā)出的單一穿支同時攜帶部分皮島為血供的脛骨皮瓣橋式交叉轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)骨不連、骨缺損。臨床中，筆者應(yīng)用9 例此類皮瓣，術(shù)后均取得很好的治療效果。

3.5 脛后動脈穿支為蒂的脛骨皮瓣游離移植修復(fù)骨不連

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進步，采用同一血管蒂同時攜帶多種組織類型的復(fù)合組織瓣已被廣泛應(yīng)用于骨、肌腱、皮膚等復(fù)合組織缺損的修復(fù)[14-15]。目前，臨床中應(yīng)用的游離復(fù)合組織瓣，絕大多數(shù)仍然是以知名血管為蒂進行游離移植的[15-16]。而以脛后動脈在小腿中上段發(fā)出的單一穿支為源血管，其次級分支分別攜帶不同的組織類型，臨床中除筆者研究組報道外鮮見相關(guān)文獻報道[5,17]。這種穿支蒂復(fù)合組織瓣不犧牲主干血管，但不適宜大段骨缺損及皮膚軟組織缺損的修復(fù)。筆者應(yīng)用脛后動脈穿支為蒂的脛骨皮瓣游離移植修復(fù)四肢骨不連27 例，術(shù)后均取得較為理想的治療效果。

3.6 切取脛骨皮瓣的注意事項

3.7 脛骨皮瓣的優(yōu)缺點