楊科朋 高祥福 王新昌 溫成平 張芹 范永升

【摘 要】 范永升教授擅長風(fēng)濕病的診療，重視濕邪和風(fēng)邪在脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用，認(rèn)為強督和健腎是脊柱關(guān)節(jié)炎治療的主要方向，善于通過調(diào)節(jié)情志和內(nèi)外合治方法治療脊柱關(guān)節(jié)炎的各臟器受累情況。

【關(guān)鍵詞】 脊柱關(guān)節(jié)炎;名中醫(yī);經(jīng)驗;驗案;浙派中醫(yī);范永升

范永升教授為首屆全國名中醫(yī)，教授，博士生導(dǎo)師，“浙派中醫(yī)”代表性人物。國家“973”首席科學(xué)家，浙江省特級專家，浙江中醫(yī)藥大學(xué)原校長，享受國務(wù)院政府特殊津貼，中國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)會主任委員，國家科技支撐計劃中醫(yī)藥專家咨詢委員會委員，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會副主任委員。先后承擔(dān)了國家“973”計劃、國家科技部“十五”“十一五”重大項目、國家自然科學(xué)基金課題等省部級以上項目10項，對風(fēng)濕病的診療有豐富的經(jīng)驗。

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA），又稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，是一組以脊柱和外周關(guān)節(jié)病為主，多系統(tǒng)受累的系統(tǒng)性炎性疾病。目前認(rèn)為該組疾病包括強直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）、炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA）、幼年型脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）和一組分類未定的“未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）”[1]。SpA好發(fā)于青壯年男性。暫未見總體流行病學(xué)研究，我國AS的患病率為0.3%[2]。隨著社會的發(fā)展和風(fēng)濕病診療水平的提高，SpA患者日益增多，嚴(yán)重者可致殘，已成為威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)藥治療本病頗有特色，在緩解疼痛及控制骨破壞進展方面有一定優(yōu)勢，現(xiàn)將范永升教授對SpA的認(rèn)識和用藥特色總結(jié)如下。

1 濕邪和風(fēng)邪是SpA的主要致病外邪范永升教授認(rèn)為，SpA病因為先天稟賦不足或后天失調(diào)，而致腎督虧虛為本，復(fù)感六淫外邪為標(biāo)，常見虛實夾雜之候。據(jù)臨床所見分析，濕邪和風(fēng)邪是主要的致病外邪，治療也需從這兩個方面著手。范永升教授認(rèn)為，濕邪在AS的發(fā)病過程中占重要地位，擅長用溫藥、風(fēng)藥、健脾、補腎藥治療AS[3]。范永升教授認(rèn)為，SpA表現(xiàn)風(fēng)濕熱痹的也很多見，尤其是PsA、ReA、IBDA、USpA濕熱證更明顯，常伴低熱、皮疹、納差等癥狀，治療上常以清熱利濕、祛風(fēng)和營為治則，方用四妙散合赤小豆當(dāng)歸散化裁。常加減使用的藥物有七葉一枝花、防風(fēng)、赤芍、牡丹皮、積雪草、地龍、雞血藤、徐長卿、皂角刺、地骷髏等。

2 強督健腎為治療SpA的首攻方向

范永升教授認(rèn)為，SpA以中軸關(guān)節(jié)受累為主，外周關(guān)節(jié)少見，患者主訴多為腰背痛，而腰為腎之府，腰背為督脈所主，人體的督脈恰在背后中脊，總督諸陽，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)的氣血，往往督脈不暢，不通則痛。臨床上SpA患者有畏寒、腰酸、得熱痛減等陽虛癥狀的很多，所以著眼于督、腎即為治療SpA的首攻方向。陽虛則寒，寒而為痹，范永升教授善于使用獨活寄生湯為基礎(chǔ)方化裁以強脊散寒、通陽宣痹。在原方基礎(chǔ)上常加用淡附片、淫羊藿、菟絲子等藥物以加強溫腎助陽之功;喜用桂枝以代替原方之肉桂，為避免其久服反致傷陰之虞;頸部癥狀明顯者常加粉葛根以解痙鎮(zhèn)痛;痛劇時常羌活、獨活并用，北細(xì)辛加至4 g，杜仲加至30 g，并酌加衛(wèi)矛或蘄蛇、炮山甲片、廣地龍、全蝎等血肉有情之品。筆者學(xué)習(xí)總結(jié)范永升教授此法并運用強督湯加減治療AS，發(fā)現(xiàn)對腎虛督寒證患者有效[4]。

3 強調(diào)情志因素在SpA發(fā)病和治療中的作用

范永升教授認(rèn)為，SpA屬慢性病，難以速愈，患者大多有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼等情志內(nèi)傷的因素，久則氣機阻滯成郁。痹證和郁證往往是相伴而生，郁的范圍廣泛，外邪、情志等多種因素均可致郁，SpA患者的郁多為虛實夾雜之證。除了心理疏導(dǎo)之外，還要調(diào)節(jié)臟腑功能，正如《雜病源流犀燭·諸變源流》說：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，致六郁之病生焉?！彼砸欢ㄒ{(diào)理五臟之郁，尤以心肝脾三臟更為重要，使肝氣調(diào)達(dá)，脾氣健運，心有所養(yǎng)。經(jīng)調(diào)理后氣暢郁疏，那么SpA諸癥也會有所改善。范永升教授善于聯(lián)合和中解郁之法而取效，常用藥物有淮小麥、炒枳殼、川樸花、紅棗、佛手片、酒玄胡、臺烏藥、制香附、小青皮等。

4 重視SpA除關(guān)節(jié)外的多臟器受累情況，尤善調(diào)節(jié)并發(fā)的眼炎和皮損

SpA臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但多以腰背痛為主訴就診。范永升教授認(rèn)為，中醫(yī)提倡未病先防，先安未受邪之地，SpA與系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病一樣，可以累及多個臟器，表現(xiàn)多種癥狀，比如虹膜炎和皮損往往是疾病進展和控制不佳的表現(xiàn)，值得關(guān)注，臨床辨證處方時也要考慮未來可能出現(xiàn)的情況。范永升教授治療眼炎常用藥物有木賊草、谷精草、綠豆衣、蟬蛻、菊花、絲瓜絡(luò)、石決明等;治療皮損常用青蒿、徐長卿、白僵蠶、凌霄花、仙鶴草等，皮損伴瘙癢酌加地膚子、白芷、鬼針草、石楠葉等。

5 致力于發(fā)展各種中醫(yī)外治法治療SpA

范永升教授認(rèn)為，中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治、自然療法等理論特色和診療優(yōu)勢的集中體現(xiàn)，更適合現(xiàn)代的預(yù)防、治療、康復(fù)等一體的大衛(wèi)生觀，有直達(dá)病所、起效迅速、不良反應(yīng)小等特點。體現(xiàn)中醫(yī)簡、便、效、廉、驗、捷之優(yōu)勢，與內(nèi)服法相結(jié)合達(dá)到相得益彰的效果，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中內(nèi)治和外治是并列的，并未教人專用內(nèi)治法，即內(nèi)外合治。在范永升教授指導(dǎo)下，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院目前在SpA的治療上開展了督灸、蠟療、熏蒸、穴位貼敷、細(xì)針穿刺、腕踝針、耳穴壓豆、電針、臍療、遠(yuǎn)紅外、推拿、直腸途徑等20余種中醫(yī)外治法。

6 病案舉例

患者，男，18歲，學(xué)生，2018年9月24日初診?；颊?周前突然腰背疼痛，活動受限，難以下床，面部嚴(yán)重痤瘡，頸部不適，肩關(guān)節(jié)活動受限，四肢大小關(guān)節(jié)怕冷、疼痛，得溫痛減。下肢無力，伴見口苦咽干，疲勞乏力。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：脊柱關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬腎虛督寒、寒熱錯雜。治法：強督健腎，祛風(fēng)通絡(luò)。處方：黃柏9 g、蒼術(shù)12 g、川牛膝12 g、杜仲30 g、桑寄生15 g、獨活12 g、桃仁15 g、秦艽12 g、粉葛根20 g、防風(fēng)9 g、豨薟草15 g、北細(xì)辛3 g、白花蛇舌草20 g、威靈仙30 g、桂枝10 g、淫羊藿20 g、廣地龍12 g、炮山甲片（先煎）12 g、紅棗10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早、晚2次飯后服用。囑患者避風(fēng)寒，飲食清淡，少食油膩。

2018年10月9日復(fù)診，患者面部痤瘡改善，有瘙癢感，四肢怕冷、疼痛癥狀明顯減輕，肌肉仍有酸痛，已可下地活動。上方去炮山甲片、白花蛇舌草、紅棗，加徐長卿30 g、地膚子9 g、皂角刺10 g。繼服14劑。

患者后續(xù)服藥期間，腰背關(guān)節(jié)及皮疹癥狀日漸減輕，范永升教授根據(jù)患者病情變化，在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上進行加減化裁，因患者較年輕，為防止骨破壞，并聯(lián)合使用生物制劑，不斷調(diào)整用藥方案，目前病情平穩(wěn)，可正常學(xué)習(xí)生活。

按語：本例患者年齡小，病情重，診斷為SpA，素體較弱，寒熱錯雜，且為初發(fā)，治療頗為棘手?；颊吣I虛督寒為本，中焦運轉(zhuǎn)失常，郁熱發(fā)于頭面，故以獨活寄生湯合三妙散，散郁熱祛風(fēng)濕，強骨健腎。急性期重用炮山甲片和廣地龍血肉有情之品，白花蛇舌草清熱消腫散結(jié)，淫羊藿溫腎助陽，以紅棗養(yǎng)胃恢復(fù)正氣，桂枝散內(nèi)外之寒以止痛，全方共奏溫腎散寒、祛風(fēng)止痛之功。后隨證加減，聯(lián)合西醫(yī)學(xué)方案，隨訪至今，病情漸平穩(wěn)。

7 小 結(jié)

目前，西醫(yī)學(xué)對SpA的發(fā)病機制尚未闡明，治療上亦有諸多爭議。中醫(yī)藥在防治本病中具有一定的優(yōu)勢，高祥福[5]認(rèn)為，本病以腎虛為本，外感風(fēng)寒濕熱邪氣，內(nèi)生瘀血、痰濁是重要的致病因素。陳小朋等[6]認(rèn)為，本病屬中醫(yī)學(xué)“脊痹”范疇，并探討了其源流及相關(guān)歷史文獻，認(rèn)為治療關(guān)鍵在辨清寒熱虛實。錢佳麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者中陽虛和痰濕偏頗體質(zhì)的比例較高。范永升教授建議中醫(yī)學(xué)者多讀經(jīng)典及諸大家的著作，繼續(xù)挖掘SpA的中醫(yī)治療方法，尤其是吳尚先的外治專著《理瀹駢文》，內(nèi)外合參，將中醫(yī)外治法發(fā)揚光大。

8 參考文獻

[1] 菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：1275-1276.

[2] 吳珊珊，段振華.強直性脊柱炎流行病學(xué)研究進

展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，48（8）：988-991.

[3] 孫聰，范永升.范永升從濕論治強直性脊柱炎經(jīng)

驗[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52（2）：92-93.

[4] 楊科朋，張攀科，丁曉明，等.強督湯治療強直性脊柱炎的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，7（1）：104.

[5] 程瑞，高祥福.高祥福教授治療強直性脊柱炎的經(jīng)

驗[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，39（11）：809.

[6] 陳小朋，李滿意，婁玉鈐.脊痹的源流及相關(guān)歷史文獻復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，9（5）：48-55.

[7] 錢佳麗，余毅，毛盈穎，等.強直性脊柱炎家系流行病學(xué)調(diào)查和中醫(yī)體質(zhì)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（12）：5599.

收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-06-18