王正東 謝艷艷

隨著血管通路引入臨床，經(jīng)過漫長(zhǎng)的發(fā)展，血管通路已經(jīng)成為眾多疾病診治的重要工具。由于血管通路的置入會(huì)破壞血管的完整性，因此需要在血管通路拔除時(shí)對(duì)穿刺部位進(jìn)行適當(dāng)按壓止血。不恰當(dāng)?shù)陌磯簤毫_(dá)不到止血的目的，還可能導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)皮下淤血，甚至出現(xiàn)血腫、空氣栓塞等并發(fā)癥，加重了患者痛苦[1]。若拔管后的按壓時(shí)間過長(zhǎng)，不僅干擾患者正常的診療與休息，還會(huì)增加臨床護(hù)理工作量，浪費(fèi)醫(yī)療資源[2]。在臨床工作中，通常以按壓至針眼不出血為度，而對(duì)拔針后按壓血管沒有明確的時(shí)間及壓力尺度，隨意性很大。故為了解血管通路拔除后的有效按壓止血時(shí)間及壓力，現(xiàn)將目前臨床常用的血管通路的按壓止血方法和相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

血管通路拔除后的止血主要包含兩方面的凝血機(jī)制：一是生理性凝血，二是壓迫止血。生理性凝血機(jī)制包括血管損傷后刺激局部血管收縮及血管內(nèi)膜損傷激活血小板粘附、聚集和血漿中凝血系統(tǒng)形成血栓止血[2]。而上述過程包括外源性凝血過程及內(nèi)源性凝血過程，外源性凝血過程需10～12s，內(nèi)源性凝血時(shí)間為5～10min。而壓迫止血是利用外力對(duì)局部血管進(jìn)行壓迫，暫時(shí)阻斷局部血流，以達(dá)到止血目的。

1.外周靜脈留置針

外周靜脈留置針屬于短導(dǎo)管，管徑為18G～24G（0.7mm～1.3mm），留置時(shí)間一般為72～96小時(shí)，主要用于大于4小時(shí)的靜脈治療。

拔除外周靜脈留置針后，如果按壓時(shí)間過短，穿刺處的血凝塊尚未形成，在靜脈壓與骨骼肌的擠壓下，血液不僅會(huì)流到皮下，形成皮下淤血，甚至?xí)鞒銎つw外。所以從理論的角度來(lái)講，拔管后按壓血管的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生皮下淤血的幾率就會(huì)越低。根據(jù)生理性凝血機(jī)制，按壓時(shí)間以5～10min為宜。而在臨床實(shí)踐中，由于各種原因的限制，護(hù)士及患者不易做到足夠時(shí)間的按壓。長(zhǎng)時(shí)間的按壓也會(huì)影響正常的診療秩序，增加醫(yī)務(wù)人員及患者的負(fù)擔(dān)。故陳鳳華[3]等通過臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于凝血機(jī)制正常的患者，在靜脈輸液針拔除后按壓血管3～5分鐘即可達(dá)到有效止血。馬冬芹[4]認(rèn)為適當(dāng)延長(zhǎng)老年人的按壓時(shí)間可大幅度降低皮下瘀血的發(fā)生。

留置針拔除后按壓止血的按壓力度也是影響有效按壓的重要因素，按壓力度不夠或分散時(shí)，無(wú)法達(dá)到止血效果;同時(shí)如果按壓力度過大會(huì)影響周圍組織的血運(yùn)，甚至引起組織損傷。有學(xué)者[5]通過多組比較發(fā)現(xiàn)，以0.4～0.8kg的壓力按壓時(shí)，出現(xiàn)皮下淤血的概率最小，同時(shí)不會(huì)給患者及按壓部位的帶來(lái)不適。高櫻等[6]提出，按壓的力量應(yīng)該以指尖按壓變蒼白與未變蒼白之間的力度正好，但由于護(hù)士與患者的手法不同，力度就不同，這種力度的控制有時(shí)比較困難。

2.中心靜脈導(dǎo)管

2.1? PICC導(dǎo)管

PICC是經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，成人常用的PICC型號(hào)為16G、18G。PICC的穿刺鞘直徑大于硅膠導(dǎo)管直徑0.45～0.60mm，穿刺常選擇的靜脈為肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，可用于輸注抗腫瘤藥物、刺激性藥物等。

目前關(guān)于PICC拔管后按壓時(shí)間及壓力的研究較少，同時(shí)關(guān)于PICC置管后護(hù)理的操作流程也不甚統(tǒng)一。但不論用何種方法進(jìn)行壓迫，均要求按壓5～10分鐘以上，并用無(wú)菌敷料進(jìn)行加壓固定[7-8]。而PICC的穿刺針針頭較普通留置針粗，且穿刺靜脈血流量較大，PICC拔除后的按壓時(shí)間及壓力也應(yīng)大于普通留置針。

2.2 CVC導(dǎo)管

CVC導(dǎo)管的常用規(guī)格為16G、18G。頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈通常作為置入靜脈。

在單位時(shí)間內(nèi)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈血流速度是周圍靜脈的8～40 倍[9]，如以穿刺點(diǎn)無(wú)出血的按壓時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，深靜脈穿刺置管患者仍可能出現(xiàn)皮下淤血，同時(shí)中心靜脈壓力低，按壓不當(dāng)還可能造成空氣栓塞。國(guó)內(nèi)的研究[2]結(jié)果提示對(duì)凝血機(jī)制正常的患者，深靜脈導(dǎo)管拔除后管口按壓5分鐘可達(dá)到良好的止血目的。Stecker[10]等研究也提示CVC拔除后按壓5分鐘即可止血。

正常靜脈血管壓力波動(dòng)在4～14cmH2O，如果要暫時(shí)阻斷局部血流，按壓的壓力應(yīng)高于靜脈血壓。俞莉[2]等沿血管走向，保證有足夠的按壓面積，以0.5kg的力量按壓深靜脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)，止血效果良好。同時(shí)丁瀅[11]提出股靜脈置管術(shù)后壓迫止血最適宜的壓力范圍是40～50mmHg，患者較舒適。

3.動(dòng)脈通路

3.1 橈動(dòng)脈

對(duì)于橈動(dòng)脈的壓迫止血，由于動(dòng)脈內(nèi)血流對(duì)血管壁的壓力更大，如果按壓不適當(dāng)更容易造成皮下淤青、血腫。根據(jù)莊美平[12]研究發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈采血后需局部按壓2～5min才能止血者占25.88%，5～10min者占65.88%。林玉清等[13]認(rèn)為，橈動(dòng)脈采血后按壓時(shí)間為（6.2±1.1）min。李高葉等[14]在經(jīng)橈動(dòng)脈采血后用云南白藥貼對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，按壓穿刺點(diǎn)及上方2分鐘后，將創(chuàng)可貼固定于穿刺血管上方3分鐘去除，止血效果好。利用按壓和藥物止血原理，節(jié)約了按壓時(shí)間。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影多取四肢動(dòng)脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈最常用。由于動(dòng)脈壓高于靜脈壓，故動(dòng)脈穿刺后的按壓時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

若選擇橈動(dòng)脈為入路，鄭微艷[15]等通過對(duì)心臟術(shù)后患者橈動(dòng)脈置管拔管止血方法的研究發(fā)現(xiàn)以“2磅”（0.9071kg）力按壓穿刺處5min，若無(wú)明顯活動(dòng)性出血，予0.5kg沙袋壓迫15min的方式按壓效率提高，止血的效果較好。若穿刺部位仍有活動(dòng)性出血，可延長(zhǎng)按壓時(shí)間，待活動(dòng)性出血停止后，再予0.5kg沙袋壓迫15min。

3.2 股動(dòng)脈

如果選擇股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行穿刺點(diǎn)止血需要更嚴(yán)格、適當(dāng)?shù)陌磯?，因?yàn)楣蓜?dòng)脈穿刺處更容易出血。股動(dòng)脈穿刺術(shù)后最為常見的并發(fā)癥是穿刺部位的血腫形成，發(fā)生率為2.1～ 8.9%[16]，嚴(yán)重者形成假性動(dòng)脈瘤，較大的動(dòng)脈瘤需做外科手術(shù)處理。所以，對(duì)穿刺部位實(shí)施科學(xué)合理有效的壓迫非常重要，是防止和減少穿刺血管出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、血腫）的關(guān)鍵技術(shù)[17]。

對(duì)于股動(dòng)脈的按壓時(shí)間，有國(guó)外研究[18]提出對(duì)于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，需要按壓15-30min才能達(dá)到穿刺點(diǎn)止血的目的。

對(duì)于壓力的選擇，股動(dòng)脈穿刺術(shù)后造成的創(chuàng)道由于血管壁肌層纖維的收縮和皮膚自身彈性回縮而有閉合的傾向，使血液的逸出增加了阻力，此時(shí)只要再外加一個(gè)與動(dòng)脈內(nèi)壓基本相等的力就能阻止血液自血管內(nèi)逸出，而又不影響它在血管內(nèi)的流通。正常成人肱動(dòng)脈收縮壓為90～140 mmHg，有研究[19]提出采用18～20kPa（135 mmHg～150mmHg）的壓力，既能起到壓迫止血的作用，又不影響動(dòng)、靜脈內(nèi)的血流。

4.小結(jié)

血管通路拔出后適當(dāng)?shù)陌磯簳r(shí)間與壓力是穿刺點(diǎn)有效止血的重要前提。但由于不同血管通路及血管解剖特點(diǎn)，需要采用不同的按壓時(shí)間及力度才能達(dá)到止血效果，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少護(hù)士的工作量，減少患者不適。這需要護(hù)士對(duì)血管通路的特點(diǎn)及穿刺血管的特點(diǎn)有所了解，同時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)而采用最適合的按壓方案。將科學(xué)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，到達(dá)解決臨床實(shí)際問題的目的。按壓止血采取的方式也是多樣的，手法壓迫是血管通路拔除后止血的首選也是最經(jīng)濟(jì)的方法[20]，但無(wú)法滿足不同的臨床需求。所以在單純的手法壓迫受到限制時(shí)，也可借助止血工具對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓止血。如氣囊、止血繃帶、止血貼等，在提高止血效率的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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