岳超 彭銳 李剛 陳環(huán)球

[摘要]目的：探討近端胃癌根治術(shù)后雙通道胃間置吻合手術(shù)安全性及患者術(shù)后生活質(zhì)量。方法：回顧性分析我院在2015年12月-2018年12年期間收治的60例近端胃癌手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患者接受食管與殘胃單通道吻合術(shù)式，觀察組患者接受雙通道胃間置吻合消化道重建術(shù)式。治療后，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)，術(shù)后1年隨訪病人嚴(yán)重反流性食管炎發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣排便時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)與對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1年反流性食管炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，（P=0.011）。結(jié)論：雙通道胃間置吻合術(shù)式在預(yù)防手術(shù)后期反流性食管炎并發(fā)癥方面占優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]近端胃癌，雙通道，胃間置

[中圖分類號(hào)]R735.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）22-0016-02

眾所周知，近端胃癌具有一定的特殊性，其發(fā)生率逐年升高，近端胃癌主要包括賁門部，胃底部，胃小彎上1/3處發(fā)生的癌腫。目前對(duì)于近端胃癌的手術(shù)方式存在爭(zhēng)議，進(jìn)展期近端胃癌指南推薦全胃切除，但對(duì)于早期近端胃癌，指南推薦可行近端胃切除，但對(duì)其吻合方式?jīng)]有共識(shí)。食管與殘胃單通道吻合方式是近端胃切除術(shù)后較為經(jīng)典的手術(shù)方式，其手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，單一吻合口，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但其術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率高，病人生活質(zhì)量差。隨著人們生活水平的大力提高以及社會(huì)醫(yī)療水平的極大進(jìn)步，癌腫的治療的關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)該只是為患者延長(zhǎng)生存期，它的治療還應(yīng)該為患者以后的生活質(zhì)量的改善做出相應(yīng)的效果，因此多名學(xué)者探索近端胃切除術(shù)后不同的吻合方式，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。我中心在國(guó)內(nèi)率先將雙通道胃間置術(shù)應(yīng)用于臨床，本文通過(guò)對(duì)兩組患者采用的不同治療手段，探討近端胃癌根治術(shù)后雙通道胃間置吻合手術(shù)安全性及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1資料與方法

1.1臨床資料 參與本次研究的60例近端早期胃癌患者，根據(jù)手術(shù)方式劃分為觀察組和對(duì)照組，每組30例（見(jiàn)表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者：胃上部腺癌，術(shù)前相關(guān)檢查考慮為早期（T1NOM0）;②可耐受手術(shù);③患者年齡大于18周歲;④能夠正常溝通;⑤無(wú)認(rèn)知功能障;⑥發(fā)病時(shí)間不少于40h;⑦知情且能夠積極配合研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查考慮進(jìn)展期胃上部癌患者;②心肝腎嚴(yán)重被損傷者等存在手術(shù)禁忌者;③免疫系統(tǒng)疾病或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者;④妊娠期或哺乳期婦女者;⑤無(wú)法積極配合研究者。

1.2方法手術(shù)方法：兩組都嚴(yán)格按照日本治療指南行近端胃癌DI+淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體吻合方式如下：（1）對(duì)照組：距腫瘤2cm以上離斷近端胃，25mm管型吻合器將食管與遠(yuǎn)端胃行端側(cè)吻合，常規(guī)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。（2）觀察組：距腫瘤2cm以上離斷近端胃，25mm管型吻合器將食管與遠(yuǎn)端胃行端側(cè)吻合。將距屈氏韌帶15cm離斷空腸，距離幽門5cm以上行殘胃遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合（25mm管型吻合器）。最后，距胃腸吻合口25～30cm行腸腸端側(cè)吻合（21mm管型吻合器），所有吻合口均3-0可吸收線加強(qiáng)縫合。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況及時(shí)記錄兩組患者的手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量等各項(xiàng)指標(biāo)。與此同時(shí)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及一些并發(fā)癥及時(shí)采取措施。②術(shù)后生活質(zhì)量隨訪術(shù)后1年常規(guī)隨訪并行胃鏡檢查，根據(jù)洛杉磯分級(jí)法將反流性食管炎嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，具體如下：A級(jí)：局限于一條黏膜皺襞上，黏膜破損長(zhǎng)度≤5mm。B級(jí)：局限于一條黏膜皺襞上，至少有一條黏膜破損長(zhǎng)度>5mm，但兩條黏膜破損間無(wú)相互融合。C級(jí)：兩條或兩條以上的黏膜破損存在相互融合現(xiàn)象，但非全周性。D級(jí)：融合為全周性的黏膜破損。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，x檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況治療后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，P<0.05。兩組患者的出血量以及肛門排氣時(shí)間沒(méi)有差別，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，兩組患者均有出現(xiàn)輕微并發(fā)癥的例數(shù)，但無(wú)致死性并發(fā)癥發(fā)生，P>0.05。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生情況對(duì)比術(shù)后1年行胃鏡檢查，兩組患者都有出現(xiàn)嚴(yán)重反流性食管炎（洛杉磯分級(jí)C、D級(jí)），發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表4。

4討論

目前，對(duì)于近端胃癌的手術(shù)治療方法留著兩大爭(zhēng)論：第一種手術(shù)爭(zhēng)論是因?yàn)闃O力強(qiáng)調(diào)了要徹底根治近端胃癌，患者需要接受將整個(gè)胃部切除掉，才能足以達(dá)到根治的目的。目前全胃切除仍然被推薦與進(jìn)展期胃癌的患者，而對(duì)于早期胃癌，全胃切除未做推薦。第二種手術(shù)治療爭(zhēng)論，患者希望能夠?qū)⒔说奈覆窟M(jìn)行切除，已達(dá)到治療胃癌的目的。但近端胃切除后存在多種弊端，較為明顯的為胃食管反流癥狀，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡覺(jué)不能平臥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。上述兩種手術(shù)治療方法，不論是哪種治療方法都存在著不可避免的局限性。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)可知，早期胃癌較為常用也是比較有效果的手術(shù)方法是近端胃切除術(shù)后食管殘胃單通道吻合。這種手術(shù)治療方法在操作方面非常容易操作，更為關(guān)鍵的是它可以保留了十二指腸徑路，更加符合生理，這對(duì)于患者以后的生理功能不會(huì)有非常大的危害。同時(shí)，這種治療手段也存在著很大的缺陷，對(duì)患者治療后的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較嚴(yán)重，生活質(zhì)量較差。

最近年，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的各個(gè)領(lǐng)域的工作者以及研究者，一直都在不斷的探索和加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)，希望可以為臨床實(shí)踐操作提供更好的理論基礎(chǔ)，為更多的患者不僅可以延長(zhǎng)他們的生存期還可以提高他們的生活質(zhì)量。胃癌切除選擇重建術(shù)的三項(xiàng)原則：①最終的應(yīng)該是將把胃癌的根除放在第一位，切緣必須陰性。③重建術(shù)結(jié)構(gòu)與操作要清晰簡(jiǎn)化，易于操作②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，同時(shí)提高患者后期生活質(zhì)量。

目前對(duì)于近端胃切除術(shù)后的重建方式一直存在爭(zhēng)議，由于單通道吻合的眾多不良后果，雙通道吻合手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。比較常用的為雙通道空腸間置術(shù)，但此項(xiàng)手術(shù)由于吻合口較多，且需要將小腸上提較高，不太適用于小腸系膜較短，年老體弱的病人。為此我中心創(chuàng)新性應(yīng)用雙通道胃間置術(shù)，在原本食管殘胃吻合的基礎(chǔ)上，將殘胃與空腸吻合，增加一個(gè)吻合口，既有效保留了原來(lái)的十二指腸途徑，又開放了一條新的通道，令食物通過(guò)更為順暢，

通過(guò)對(duì)比可以看出，兩組在手術(shù)出血量，術(shù)后通氣時(shí)間無(wú)明顯差別。由于胃間置吻合口較多，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但也在可接受范圍，說(shuō)明此手術(shù)方式操作不太復(fù)雜。治療后，兩組患者出現(xiàn)切口感染、肺炎、吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，切均無(wú)致死性并發(fā)癥發(fā)生，也驗(yàn)證了胃間置吻合術(shù)的安全性。對(duì)兩組患者進(jìn)行回訪會(huì)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后返流癥狀較輕，嚴(yán)重反流性食管炎發(fā)生率較低。但是，對(duì)照組患者生活質(zhì)量較差，為了減少反流性食管炎，患者一定要長(zhǎng)期半臥位及服行抗返流藥物治療。由此可以看出，觀察組胃間置手術(shù)方式在預(yù)防反流效果較好，對(duì)提高后期生活質(zhì)量起到很大的幫助。

綜上所述，近端胃癌根治術(shù)后雙通道胃間置吻合手術(shù)對(duì)患者抗反流效果較為理想，發(fā)生并發(fā)生癥的例數(shù)少，具有一定的安全性，值得臨床應(yīng)用和推廣。