李燕麗 黎榮山

[摘要]心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、相對(duì)安全無創(chuàng)，廣泛用于冠心病及其他心血管疾病的診斷與預(yù)后評(píng)價(jià)。ACC/AHA制定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南中其適應(yīng)癥便包含“早期檢出不明確高血壓病”，但未明確制定觀察運(yùn)動(dòng)血壓具體標(biāo)準(zhǔn)。1983年，Dlin等學(xué)者提出了運(yùn)動(dòng)性高血壓的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過30余年的國(guó)內(nèi)外研究和探索，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)運(yùn)動(dòng)性高血壓已有了較為深入的認(rèn)識(shí)，提出運(yùn)動(dòng)血壓可以預(yù)測(cè)未來血壓狀況，如果運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)高血壓，則其未來患高血壓病的危險(xiǎn)大大增加。因此本文就平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)高血壓早期檢出隱匿高血壓的研究進(jìn)展作如下綜述。

[關(guān)鍵詞]運(yùn)動(dòng)血壓，隱匿性高血壓，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）17-0193-02

1概念

正常人在一定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，血壓會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)性的生理增高，以滿足機(jī)體的需要。運(yùn)動(dòng)期間和（或）運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)期血壓異常增高的征象，亦稱運(yùn)動(dòng)性高血壓反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)性過度血壓反應(yīng)。隱匿性高血壓指患者診室血壓正常而家庭環(huán)境中血壓升高者，這類患者在體檢時(shí)也會(huì)漏診。

2檢測(cè)方法

2.1運(yùn)動(dòng)性高血壓采用EDAN INSTRUMENTS，INC.china TM-400平板運(yùn)動(dòng)儀及SunTech Medicalinc，USA.TangoM2運(yùn)動(dòng)血壓計(jì)。該運(yùn)動(dòng)血壓計(jì)特別設(shè)計(jì)用于克服噪音、移動(dòng)和與心臟負(fù)荷相關(guān)的生理困難以及用于運(yùn)動(dòng)測(cè)試。其可供心臟病學(xué)專業(yè)人士在壓力實(shí)驗(yàn)室使用，可用于跑步機(jī)、測(cè)力計(jì)和藥理學(xué)壓力測(cè)試試驗(yàn)。Tango M2對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)非?？煽?。極量運(yùn)動(dòng)心率=220-心率，次極量運(yùn)動(dòng)心率=（220-心率）×85%;運(yùn)動(dòng)方案為Bruce方案;血壓采集方式設(shè)置為運(yùn)動(dòng)開始后每階段3分鐘1次，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期2、4、5、6分鐘分別測(cè)量1次，血壓計(jì)觸發(fā)方式為方波，當(dāng)系統(tǒng)連接血壓計(jì)，血壓顯示區(qū)域會(huì)自動(dòng)顯示測(cè)量數(shù)據(jù)，也可手動(dòng)輸入血壓值。

2.2高血壓所有研究對(duì)象在安靜房間內(nèi)休息5分鐘后，由患者自行在家或診室內(nèi)采用電子血壓計(jì)測(cè)量坐位右上肢血壓，間隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則間隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值。按照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷高血壓，在安靜、清醒、未服用降壓藥物的條件下采用上述方法測(cè)量，或者運(yùn)用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)監(jiān)測(cè)24小時(shí)血壓的平均值，其中白天時(shí)段為7：00-21：59，每20分鐘測(cè)量一次血壓，夜間時(shí)段為22：00-6：59，每一小時(shí)測(cè)量一次血壓，有效測(cè)量次數(shù)>85%為有效。測(cè)量期間囑患者正?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，充氣時(shí)上臂放松，避免手部運(yùn)動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)避免飲酒、咖啡和濃茶。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1運(yùn)動(dòng)性高血壓

由于運(yùn)動(dòng)中血壓的變化與檢測(cè)的運(yùn)動(dòng)方式（踏車、跑臺(tái)、臺(tái)階等）、年齡、性別、體能、測(cè)量血壓的時(shí)間、種族等諸多因素有關(guān)、所以目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，有多位專家學(xué)者根據(jù)研究制定了運(yùn)動(dòng)高血壓的血壓絕對(duì)值診斷標(biāo)準(zhǔn)：

3.1.1極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)標(biāo)準(zhǔn)（1）LRCP研究標(biāo)準(zhǔn)：男性和女性收縮壓>200mmHg，舒張壓>95mmHg。（2）Ilina標(biāo)準(zhǔn)：男性和女性收縮壓≥200-220 mmHg，舒張壓≥95-100 mmHg。（3）Laukkanen標(biāo)準(zhǔn)：男性收縮壓>230 mmHg等。

3.1.2亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)標(biāo)準(zhǔn)（1）Dlin標(biāo)準(zhǔn)：男性收縮壓≥200 mmHg，舒張壓>90 mmHg或升高振幅≥10 mmHg。（2）Framingham心臟研究（1992年）和CARDIA研究標(biāo)準(zhǔn)嘲：男性收縮壓≥210 mmHg，女性收縮壓≥190 mmHg（應(yīng)用較多）。（3）Hietanen標(biāo)準(zhǔn)：男性和女性收縮壓>215 mmHg等。因此，參考上述文獻(xiàn)中專家學(xué)者的研究制定判斷運(yùn)動(dòng)血壓增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，男性收縮壓≥210 mmHg，女性收縮壓≥190 mmHg。舒張壓>90mmHg或升高振幅≥10 mmHg。

3.2高血壓3次非同日均出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg為診室高血壓，≥135/85 mmHg為家庭高血壓;24h平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，白天平均SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜間平均SBP/DBP≥120/70 mmHg為動(dòng)態(tài)高血壓。

4運(yùn)動(dòng)性高血壓的試驗(yàn)結(jié)果書寫要求

參考《浙江省心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作與診斷規(guī)范（試用版）》建議：結(jié)論應(yīng)描述試驗(yàn)中血壓異常：出現(xiàn)時(shí)段+血壓異常情況。

4.1平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性/陰性，可疑陽(yáng)性/無結(jié)果（運(yùn)動(dòng)中有無不適癥狀及心律失常等并進(jìn)行描述）;

4.2心功能I/Ⅱ/Ⅲ：

4.3試驗(yàn)中血壓異常出現(xiàn)時(shí)段+血壓異常情況。如運(yùn)動(dòng)中、后舒張壓偏高;運(yùn)動(dòng)中、后收縮壓偏高等。

5運(yùn)動(dòng)性高血壓的發(fā)生率

本世紀(jì)Weiss等7項(xiàng)較大樣本研究報(bào)道在31339例受檢者中：在健康人群中約18.1-35.1%;在一般人群和無癥狀人群中約24-33.4%;在男性血壓正常人群中約18.3-34%;Miyai等多位作者報(bào)道在男性正常高值血壓患者中約20.3-25.1%;在男性未治療的1級(jí)高血壓患者中約30.1-40.4%，在2型糖尿病患者中約21-51%;在無冠心病中年人群中約13.1-33.3%。從以上研究結(jié)果中可見：在健康人群和血壓正常等人群中，運(yùn)動(dòng)性高血壓發(fā)生率約>15%，而在高血壓、糖尿病等患者中，運(yùn)動(dòng)性高血壓的發(fā)生率更高。

6運(yùn)動(dòng)性高血壓是新發(fā)生高血壓病的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，亦是診斷隱匿性高血壓的有效輔助檢查指標(biāo)，可早期檢出不明確高血壓病

6.1運(yùn)動(dòng)性高血壓與新發(fā)生的高血壓病相關(guān)無高血壓史的運(yùn)動(dòng)性高血壓在隨訪5年期間，約15 35%可發(fā)生新的高血壓，發(fā)生新高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是無運(yùn)動(dòng)性高血壓者的約1.7-3倍。Berger等報(bào)道，7082例無高血壓病史者[（48±9）]歲進(jìn)行了高負(fù)荷平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在平均隨訪（5±3）年期間，1036新發(fā)生了高血壓。在隨訪5年期間，（1）運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓≥183組新高血壓的發(fā)生率（35%）明顯高于運(yùn)動(dòng)時(shí)SBPl70-183mmHg（17%）、158-170mmHg組（9%）和≤158mmHg（5%），P<0.001。（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP≥183mmHg新發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP≤158mmHg組的2.58倍。且運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP和DBP每增加5mmHg時(shí)，新發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分別增加11%和30%，P均<0.001。

6.2運(yùn)動(dòng)高血壓與隱匿性高血壓相關(guān)隱匿性高血壓的發(fā)生率約41%-58%。Schultz等報(bào)道，75例[年齡（54±9）歲]診室血壓<140/90mmHg和未服藥者，在低負(fù)荷踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（目標(biāo)心率為按年齡預(yù)測(cè)最高心率的60%～70%）時(shí)出現(xiàn)了EH，經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，其中42例（56%）呈現(xiàn)24h平均血壓≥130/80mmHg而診斷為隱匿性高血壓。經(jīng)分析在低負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，收縮壓≥185mmHg診斷隱匿性高血壓的靈敏度為74%，特異度為67%。

7發(fā)生機(jī)制

7.1交感神經(jīng)過度亢進(jìn)和末梢釋放的去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)明顯增多，引發(fā)心搏出量顯著增加和動(dòng)脈壁阻力增高，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)勝血壓異常增高。

7.2腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）過度激活，血管緊張素Ⅱ和醛固酮等效應(yīng)物質(zhì)明顯增多，引發(fā)動(dòng)脈平滑肌加強(qiáng)收縮（阻力增高）和鈉潴留（血容量增加），導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性血壓異常增高。

7.3動(dòng)脈壁增厚和僵硬度增加，使動(dòng)脈壁阻力增高和舒張功能降低，在老年患者中較為常見;血管內(nèi)皮受損，使生成激活和釋放的舒張因子（一氧化氮、前列環(huán)素等）減少和收縮因子（內(nèi)皮素等）增多，導(dǎo)致動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性舒張功能減弱，在年輕和高血壓患者中較為常見。運(yùn)動(dòng)血壓與baPWV顯著相關(guān)，運(yùn)動(dòng)血壓隨著baPWV增快而顯著升高，而通過多元Logistic回歸顯示在高血壓患者中baPWV是影響運(yùn)動(dòng)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以推測(cè)在高血壓人群中大動(dòng)脈硬化可能是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)高血壓的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。

8研究的不足之處

綜上所述，運(yùn)動(dòng)高血壓的提出的確能幫助我們及早發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓的發(fā)生，但是國(guó)際上有關(guān)運(yùn)動(dòng)高血壓的很多方面現(xiàn)在還沒達(dá)成共識(shí)，而且臨床方面的應(yīng)用沒普及。對(duì)于其是否要進(jìn)行降壓治療等問題未得到解決，有待進(jìn)一步的深入研究。

9結(jié)論與展望

原發(fā)性高血壓多見于中老年人，起病隱匿，病程長(zhǎng)達(dá)十多年至數(shù)十年，初期很少有癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)測(cè)量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓高，還有一些是隱匿性高血壓，有不少病人直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官損害，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)才就醫(yī)。高血壓是心腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因子，早期發(fā)現(xiàn)及有效預(yù)防十分重要。隱匿高血壓患者如果僅僅通過診室血壓的測(cè)量來進(jìn)行血壓的評(píng)估是不利于高血壓的早期發(fā)現(xiàn)的。運(yùn)動(dòng)性高血壓的提出正好彌補(bǔ)這方面的缺陷。作為一個(gè)較新的概念，運(yùn)動(dòng)性高血壓的目前相關(guān)的研究還不是很多，但是它的提出意味著我們對(duì)于高血壓的研究進(jìn)入了一個(gè)更深的層次，從靜止高血壓到動(dòng)態(tài)跟蹤高血壓的發(fā)病過程，更有利于高血壓及相關(guān)心腦血管疾病的早期預(yù)防。